Monitoraggio degli eventi sentinella: il protocollo aggiornato

20/12/2024
Il protocollo del Ministero della salute per il monitoraggio degli eventi sentinella nelle strutture sanitarie definisce gli eventi sentinella e stabilisce una procedura di segnalazione e analisi tramite il sistema informativo nazionale istituito per la raccolta di informazioni relative agli eventi sentinella e alla denuncia dei sinistri (SIMES - Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità).

L'evento sentinella è un evento avverso di particolare gravità (es. errori chirurgici, errori farmacologici, infezioni), potenzialmente evitabile, che può causare morte o grave danno al paziente e/o perdita di fiducia nel servizio sanitario. Il report lo definisce come un "evento inatteso che comporta la morte o gravi danni fisici o psicologici al paziente o il rischio [futuro] che tali danni si verifichino" (citando l'OMS, 2020). Questi eventi sono considerati di particolare gravità e potenzialmente evitabili.

L'obiettivo del documento è migliorare la sicurezza dei pazienti a garanzia dei Livelli essenziali di assistenza attraverso la raccolta dati, l'analisi delle cause e l'implementazione di piani di azione correttivi, promuovendo un sistema di apprendimento continuo ("learning").

Il protocollo include anche le schede descrittive per 23 eventi sentinella, definendone la descrizione, il razionale, le fonti utili per l'analisi e note specifiche e indicatori per il monitoraggio della qualità del sistema di segnalazione.

Questo documento fornisce un quadro completo del sistema italiano per il monitoraggio degli eventi sentinella, sottolineando l'importanza di un approccio sistematico alla segnalazione, all'analisi e alla prevenzione di eventi avversi. Il focus è incentrato sulla sicurezza del paziente e sul miglioramento continuo dei processi sanitari. La collaborazione tra le diverse entità coinvolte (Ministero, Regioni, Aziende Sanitarie, professionisti) è fondamentale per il successo di questo sistema.

Per saperne di più:

Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella - luglio 2024