Gestione in sicurezza dei farmaci orali solidi in RSA tra polipatologie e attenzione alla stabilità del principio attivo

18/09/2023
Nelle Residenze sanitarie assistenziali la gestione della terapia è un’attività cruciale. Le RSA sono caratterizzate infatti dalla presenza di soggetti molto medicalizzati, affetti da più patologie croniche e che richiedono numerose prescrizioni farmacologiche.

Il processo di gestione del farmaco, già di per sé complicato poiché caratterizzato da differenti fasi, molteplici attività e professionalità coinvolte, se non adeguatamente controllato, può diventare un probabile motivo d’inefficienza e inefficacia, fino alla possibilità di causare eventi avversi.

Nel contesto delle RSA è possibile che si verifichino situazioni particolari nelle quali non è possibile somministrare ai residenti farmaci in soluzione integra per diversi fattori, tra cui: presenza di disfagia, pazienti anziani, fragili, politrattati e non complianti e pazienti in nutrizione enterale.

ln tali circostanze può rendersi necessaria la manipolazione della forma farmaceutica solida, dove per manipolazione, si intendono tutte quelle procedure di divisione, polverizzazione, frantumazione di pastiglie e apertura di capsule.

La manipolazione, se non correttamente gestita, può causare instabilità del medicinale compromettendo consecutivamente la sicurezza dei pazienti.

Molti studi sia nazionali che internazionali hanno sottolineato i rischi connessi alla manipolazione delle forme farmaceutiche orali evidenziando l'importanza di una corretta valutazione di tale attività.

Inoltre, è fondamentale la corretta somministrazione e conservazione del principio attivo, il componente dei medicinali da cui dipende l’azione curativa, ovvero la sostanza chimica che si assume per ottenere l’effetto desiderato. 

Esclusivamente nel caso in cui non vi siano alternative percorribili si può di fatto ricorrere alla manipolazione del farmaco accertandosi nel contempo che:

• non si modifichi la composizione
• rimangano inalterate le caratteristiche di sicurezza
• si mantenga l'efficacia del farmaco.

ln riferimento alla gestione dei farmaci solidi divisibili, così come indicato nella Raccomandazione Ministeriale n. 19 dell’ottobre 2019, si precisa quanto segue:

• spezzare compresse divisibili solo lungo la linea di divisione (ove presente), prestare attenzione nei casi di compresse senza linea di divisione in quanto il taglio può determinare angoli vivi o facce rivide, controllare visivamente che le porzioni siano delle stesse dimensioni
• non dividere le compresse meno di 1/4 (un quarto) se non specificato dal produttore
• garantire l'igiene delle mani durante la manipolazione
• disporre di uno spazio adeguato ed isolamento al fine di effettuare la manipolazione evitando contaminazioni
• igienizzare eventuali dispositivi utilizzati per la manipolazione dopo il singolo utilizzo
• evitare l'utilizzo di dispositivi condivisi tra pazienti per la manipolazione (es. tritapastiglie)
• prestare attenzione all'inalazione dei principi attivi (aereosolizzazione)
• effettuare il corretto smaltimento delle compresse divise e non somministrate secondo normativa.

Rispetto all'eventuale divisibilità di un farmaco è necessario valutare inoltre:

• stabilità e farmacocinetica del principio attivo
• eventuale insorgenza di tossicità in seguito alla divisione della compressa
• interferenze con cibi e bevande 
• ostruzione di sonde in pazienti portatori di gastrostomia endoscopica percutanea (peg)/ sondino naso-gastrico (sng)
• interazione con addensanti o acque gelificate.

Sulla scorta degli elementi emersi da tale valutazione il medico prescrittore può ridefinire l'opportunità di proseguire o di modificare la terapia.

La somministrazione di farmaci per via orale agli ospiti anziani fragili affetti da disfagia e/o ridotta compliance conseguente a disturbi psico-comportamentali può causare vari problemi:

• aumentarne l'eventuale tossicità
• determinarne instabilità
• diminuirne l'efficacia.

I farmaci a rilascio prolungato o controllato mantengono un livello ematico costante di principio attivo per 8, 12 0 24 ore: tritare o aprire una di queste formulazioni prima della somministrazione può influenzare la velocità di assorbimento del farmaco e, di conseguenza, incrementare i livelli ematici del farmaco e i potenziali effetti tossici.

Alterare compresse o capsule gastroresistenti comporta la distruzione/rimozione del rivestimento, progettato per mantenere il farmaco intatto, finché non passa attraverso lo stomaco e raggiunge l'intestino. Il rivestimento serve a proteggere lo stomaco da effetti lesivi (come nel caso di acido acetilsalicilico rivestito e solfato ferroso), oppure evitare una diminuzione dell'effetto o l'inattivazione da parte dei succhi gastrici. La triturazione e la somministrazione di uno di questi farmaci per via orale o attraverso sonda/stomia gastrica può aumentare il rischio di effetti avversi gastrointestinali o diminuire i benefici del farmaco (vedi tabella: clicca sull'immagine per scaricarla).

Inoltre, la triturazione crea un potenziale pericolo per la salute degli infermieri, in quanto la frantumazione e la movimentazione delle polveri senza protezione di guanti e/o maschera, li espone al rischio di allergie e/o intossicazione da contatto ed inalazione.

L'alterazione della forma farmaceutica non rappresenta la sola criticità legata alla somministrazione della terapia in ambito geriatrico. Molto diffusa è anche la pratica, spesso conseguente alla triturazione, di somministrare i farmaci camuffati nel cibo o nelle bevande in particolare in presenza di ospiti disfagici (vedi tabella: clicca sull'immagine per scaricarla).


Raramente nelle istruzioni farmaceutiche vengono riportate informazioni chiare sulla possibilità di triturare le compresse o di aprire le capsule (vedi tabella: clicca sull'immagine per scaricarla).

Bibliografia di riferimento

• Ministero della Salute. Raccomandazione n. 17 Riconciliazione della terapia farmacologica, aprile 2015
• Ministero della Salute. Raccomandazione n. 14. La mancata riconciliazione della terapia farmacologica può causare gravi danni ai pazienti, dicembre 2014 
• Ministero della Salute. Raccomandazione n. 19. Manipolazione delle forme farmaceutiche orali solide, ottobre 2019
• Nutrizione artificiale in geriatria. Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002. Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale. Anno 20, S5, pp. S105-S107. Wichtig Editore, 2002
• Miller D., Miller H., To crush or not to crush, Nursing 2000,30:50-2
• Papaprella S., Identyfied safety risks with splitting and crushing oral medications. Journal of Emergency Nursing 2010;36:156-8;
• Palese A., Bello A., Magee J., Triturating drugs for administration in patients with difficulties in swallowing: elevation og the drugs lost. Journal of Clinical Nursing 2011,20:587-90
• Regione Emilia Romagna, Corretta gestione delle forme farmaceutiche orali, agosto 2015
• Abrate P., Castellino L., Brunitto G., Leone F., Cavalli R., Cattel F., Valutazione della divisibilità e frantumabilità di forme farmaceutiche orali solide, novembre 2016.