Rivedere e ridurre le prescrizioni dei farmaci nei contesti sanitari e socio-sanitari

15/04/2024
Segnaliamo un articolo scientifico realizzato da un gruppo italiano di professionisti, in cui viene evidenziata la necessità di rivedere e ridurre le prescrizioni per eliminare i farmaci inappropriati e ottimizzare i regimi terapeutici, con l’obiettivo finale di migliorare la salute e la qualità della vita dei pazienti affetti da molteplici malattie croniche e dalla conseguente politerapia, soprattutto tra gli anziani.
In tutti gli ambienti sanitari, un’ampia serie di evidenze ha documentato che la riduzione delle prescrizioni potenzialmente inappropriate (Potentially Inappropriate Prescribing - PIP) diminuisce il rischio di reazioni avverse ai farmaci (Adverse Drug Reaction - ADR), le relative visite al pronto soccorso, ricoveri, degenze ospedaliere prolungate e aumento dei costi sanitari.

Pertanto, è fondamentale implementare strategie preventive per ridurre i PIP e semplificare i regimi terapeutici quotidiani dei pazienti.

I pazienti fragili rappresentano una popolazione vulnerabile all’interno del panorama sanitario. A causa della maggiore suscettibilità agli esiti avversi sulla salute, questi individui spesso lottano con una ridotta resilienza fisica, limitazioni funzionali e molteplici comorbilità. Affrontare le esigenze specifiche dei pazienti fragili è un aspetto cruciale dell’assistenza sanitaria moderna, che mira a ottimizzare la loro salute e garantire la loro qualità della vita.

L'esame e la deprescrizione dei farmaci è un approccio in due fasi che mira a ottimizzare l'uso dei medicinali attraverso una valutazione sistematica e periodica delle terapie farmacologiche ricevute da un paziente e la prudente sospensione o riduzione della dose dei farmaci inappropriati o non necessario. 

La revisione dei farmaci può essere classificata in diversi livelli: 

• revisione non strutturata e/o opportunistica (ad hoc, livello 0)
• revisione tecnica dell'elenco dei farmaci del paziente (revisione della prescrizione, livello 1)
• revisione dei farmaci con le note complete del paziente (revisione del trattamento, livello 2 )
• revisione faccia a faccia dei farmaci e delle condizioni (revisione clinica dei farmaci, livello 3).

Gli obiettivi primari della revisione e della deprescrizione dei farmaci sono quelli di migliorare il profilo rischio-beneficio dei trattamenti farmacologici, migliorare l’aderenza alle terapie croniche appropriate e, in definitiva, promuovere la salute generale e la qualità di vita.

Per ottimizzare la politerapia, è necessario valutare l’elenco dei farmaci del paziente, identificando sia le prescrizioni non necessarie sia il potenziale sottotrattamento. La valutazione dovrebbe considerare gli obiettivi di cura, le condizioni cliniche, l’aspettativa di vita e le preferenze dei singoli pazienti.

Quale metodologia di revisione e deprescrizione dei farmaci è necessario seguire? 

1. storia farmacoterapeutica
2. analisi farmacoterapeutica
3. piano farmacoterapeutico multidisciplinare
4. follow-up.

Quali sono gli aspetti distintivi nei diversi contesti sanitari?

Assistenza sanitaria di base

La collaborazione tra medici di base e farmacologi clinici/farmacisti ospedalieri è cruciale nel fornire informazioni ai pazienti o ai caregiver, garantendo così una maggiore efficacia della deprescrizione.

In particolare per gli anziani, l'assistenza primaria è fondamentale per la revisione e la deprescrizione dei farmaci, quando le condizioni dei pazienti cambiano o dopo le visite ospedaliere. I medici di base sono gli operatori sanitari che visitano i pazienti più frequentemente, avendo così l’opportunità di valutare regolarmente la sicurezza e gli impatti clinici di questi interventi.

Ospedali

I dati italiani sottolineano ampiamente la necessità di deprescrivere in ambito ospedaliero. Il registro italiano REPOSI mostra che la polifarmacia è un problema rilevante nei reparti di medicina interna e geriatria. Questo registro ha rilevato che un’eccessiva politerapia era associata a un aumento del rischio di mortalità a 1 anno. 

Pertanto, l'implementazione del riesame e della deprescrizione della terapia farmacologica da parte di specialisti adeguatamente formati consente di rivedere i regimi terapeutici dei pazienti al momento del loro ricovero in reparto (cioè, riconciliazione farmacologica), così come dopo la stabilizzazione clinica del paziente.

Oltre al consiglio farmacologico, i medici di reparto devono anche collaborare con gli infermieri che possono assistere nel monitoraggio dei pazienti ospedalizzati e nell’identificazione tempestiva dei potenziali effetti collaterali dei farmaci.

Le problematiche riscontrate devono essere poi discusse con i medici del reparto e, prima della dimissione, con il farmacista attuando la modifica finale delle terapie e redigendo una lettera di dimissione per i medici di base con il dettaglio delle azioni intraprese.

Per quanto riguarda il pronto soccorso, studi osservazionali hanno dimostrato che le reazioni avverse derivanti da sovratrattamento, sottotrattamento o PIP rappresentano l’1,5-15% di tutti i ricoveri di emergenza, di cui il 50% prevenibili. 

A questo proposito, gli autori segnalano uno strumento evidence based utile per l’identificazione degli anziani a rischio (ISAR) che può essere utilizzato per identificare gli anziani a rischio di esiti funzionali avversi, come ospedalizzazione e decesso dopo il ricovero in pronto soccorso, richiedendo quindi un’urgente necessità di revisione dei farmaci. 

In sintesi, è importante definire il lasso di tempo più adatto per la verifica e deprescrizione dei medicinali, che potrebbe avvenire dopo la stabilizzazione clinica del paziente. La documentazione di questo processo garantirebbe una continuità terapeutica senza soluzione di continuità nelle cure primarie. I medici di base svolgono infatti un ruolo cruciale nel garantire la continuità terapeutica, gestire i possibili sintomi di astinenza, prevenire la ri-prescrizione involontaria di terapie precedentemente interrotte e coordinare i tempi delle visite di follow-up interne o geriatriche.

Strutture di lungodegenza come le RSA  e ospedali comunitari

Una revisione sistematica che ha valutato gli effetti della modifica delle prescrizioni nelle nursing home (simili alle nostre RSA) ha rilevato che queste strategie sono efficaci nel ridurre il numero di prescrizioni inappropriate, portando a un calo degli incidenti di caduta e a un minor rischio di mortalità.

Inoltre è importante sottolineare che questi interventi si sono rivelati sicuri, senza evidenza di rimbalzo dei sintomi o di ridotta qualità della vita. Un ampio insieme di prove ha poi documentato questioni relative alle prescrizioni potenzialmente inappropriate di specifiche classi di farmaci nelle lungodegenze.
Infatti, nonostante le raccomandazioni per limitare i PIP, soprattutto per quanto riguarda antipsicotici, benzodiazepine, antidepressivi, inibitori della pompa protonica o agenti antipiastrinici, questi farmaci sono ampiamente utilizzati, spesso inappropriatamente, fino a raggiungere percentuali pari al 76% dei residenti.

La sfida principale è proprio valutare l’equilibrio incerto tra benefici e rischi nei pazienti con aspettativa di vita limitata, soprattutto nel caso di farmaci con potenziali benefici a lungo termine, come quelli utilizzati per la prevenzione primaria o secondaria.

Nel campo delle cure primarie, uno dei motivi più diffusi per i PIP è l’assenza di un’adeguata riconciliazione farmacologica da parte dei medici di base. Questo problema è spesso attribuito a un approccio conservativo nei confronti delle prescrizioni di farmaci effettuate dagli specialisti. La mancanza di interventi di revisione farmacologica potrebbe portare a un’inerzia terapeutica, ovvero a una mancanza di tempestivo adattamento della terapia quando gli obiettivi terapeutici del paziente non vengono raggiunti, in parte a causa del tempo limitato della visita e dell’assenza di operatori sanitari dedicati per una rivalutazione approfondita della terapia. 

Cure palliative

Secondo uno studio di coorte svedese che ha coinvolto 545.212 anziani nel loro ultimo anno di vita, la percentuale di pazienti con iper-politerapia (cioè l’uso di  più di 10 farmaci diversi) è aumentata dal 30 al 50% tra il dodicesimo e l’ultimo mese di vita.

I fattori critici nel riesame e nella deprescrizione dei farmaci tra i pazienti che ricevono cure palliative includono la ridotta aspettativa di vita, uno spostamento degli obiettivi terapeutici dalla prevenzione a lungo termine al controllo dei sintomi, il tempo necessario affinché i farmaci esercitino benefici, le difficoltà di somministrazione, i rischi associati all’improvvisa interruzione di alcuni farmaci (come i corticosteroidi e le benzodiazepine ad azione prolungata) e fattori psicosociali. 

È consigliabile sospendere un farmaco alla volta, in particolare quelli cardiovascolari, e solo dopo un aggiustamento graduale della dose, per ridurre al minimo il rischio di effetti di astinenza, che rappresentano una preoccupazione significativa per i pazienti e le loro famiglie.

Il controllo rigoroso della pressione arteriosa o dei livelli di glucosio nel sangue non fornisce benefici sostanziali nel fine vita, ma potrebbe, invece, peggiorare la qualità della vita del paziente, ridurre l'aderenza farmacologica, aumentare la probabilità di errori di somministrazione e aumentare il rischio di effetti avversi.

In sintesi, nelle cure palliative, è importante rivalutare il profilo rischio-beneficio dei farmaci cronici considerando la ridotta aspettativa di vita, e coinvolgere attivamente il paziente/caregiver nel processo decisionale.

Quali sono le sfide e le potenziali soluzioni per l'implementazione della verifica e della deprescrizione dei farmaci?

Uno degli ostacoli principali è la riluttanza dei pazienti e dei loro familiari a cambiare o sospendere i farmaci utilizzati da molto tempo o prescritti da uno specialista, per paura di una ricaduta dei sintomi. 
Inoltre, in tutti gli ambienti sanitari, i medici spesso hanno poco tempo per condurre revisioni esaustive dei farmaci. I pazienti con multimorbilità di solito seguono regimi terapeutici complessi, che rendono difficile la revisione e la gestione dei farmaci. 

Ancora più importante, una deprescrizione efficace richiede la collaborazione tra diversi professionisti sanitari, inclusi medici (ad esempio geriatri, internisti, medici di base), farmacologi clinici o farmacisti e infermieri.

Secondo gli autori dell'articolo segnalato sono diverse le soluzioni potenziali che ci possono far affrontare le sfide sopra menzionate:

• spiegare i potenziali benefici della deprescrizione, come la riduzione degli effetti collaterali legati ai farmaci e il miglioramento della qualità della vita
• promuovere un processo decisionale condiviso, per coinvolgere attivamente i pazienti
• stabilire protocolli, linee guida e flussi di lavoro chiari per la revisione e la deprescrizione dei farmaci da condividere con tutti gli operatori sanitari
• misurare i risultati clinici (ad esempio, tasso di ospedalizzazione dei pazienti, tasso di eventi avversi), i risultati del processo (ad esempio, prescrizioni appropriate e frequenza di prescrizioni inappropriate, interruzione dei farmaci prescritti e/o ripresa della terapia precedente tramite visite ambulatoriali o domiciliari, monitoraggio, livello di aderenza alle terapie croniche), i risultati riferiti dai pazienti (ad esempio, esperienza riferita dai pazienti e misure dei risultati riferiti dai pazienti) e i risultati economici (ad esempio, spese sanitarie relative al ricovero ospedaliero a causa di eventi avversi o farmaci soggetti a prescrizione)
• valutare gli endpoint clinici ed economici in momenti temporali definiti, con una prospettiva a breve, medio e lungo termine.

INTERCheck, il sistema dell'Istituto Mario Negri 

INTERCheck è un sistema di supporto alle prescrizioni sviluppato dall'Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri. L'obiettivo è bilanciare rischi e benefici di una terapia attraverso una valutazione che considera diversi aspetti della farmacologia e risulta così particolarmente adatto per la valutazione delle terapie complesse dei soggetti anziani politrattati.

Le informazioni fornite da INTERCheck riguardano:

• interazioni tra farmaci
• farmaci potenzialmente inappropriati nella persona anziana secondo evidenze di letteratura scientifica
• valutazione del carico anticolinergico
• modalità di sospensione dei farmaci con riduzione graduale delle dosi
• dosaggio dei farmaci in soggetti con alterata funzionalità renale
• raccomandazioni di Choosing Wisely-Italy sulla terapia farmacologica
• valutazione di benefici e rischi della terapia farmacologica
• valutazione del rischio di compatibilità per i farmaci somministrati in fiale
• algoritmo per l'identificazione dei pazienti a maggior rischio di effetti indesiderati da farmaco
• algoritmo per la valutazione del nesso di causalità tra un farmaco ed un evento avverso
• algoritmo per la valutazione del nesso di causalità evento avverso-interazione tra farmaci.

L'Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS fornisce l’accesso a INTERCheck (sito e app) gratuitamente. L'accesso è riservato agli operatori sanitari coinvolti nella gestione del farmaco (medici, farmacisti e infermieri).

Per iscriversi è necessaria una registrazione, che verrà successivamente autorizzata dall’Istituto Mario Negri. Per eventuali informazioni inviare una mail a Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

Anche i cittadini o altre figure professionali possono avere informazioni su INTERCheck contattando il numero 02-3570319 attivo dalle 9.30 alle 12.30.