Dolore: classificazione, scale di valutazione e misurazione
Il dolore è una condizione comune tra le persone anziane. Spesso non viene adeguatamente riconosciuto e trattato.Le terapie utilizzate sono spesso inconsistenti o non mirate.
Il dolore può associarsi con disturbi dell’umore che incidono pesantemente sulla qualità di vita.
Definizione del dolore
Il dolore è un’esperienza sensoriale e emozionale spiacevole associata ad un danno tissutale in atto, potenziale o percepito (descritto) in termini di danno.Così lo ha definito l'Associazione internazionale per lo studio del dolore International Association for the Study of Pain - IASP che ne ha anche elaborato la tassonomia.
Tutti i termini sono stati attentamente rivisti e la loro utilità è stata valutata in riferimento a nuove conoscenze sugli aspetti clinici e di base del dolore.
Rilevazione del dolore
Periodicità della rilevazione
Il dolore è definito il quinto parametro vitale ed in ambito ospedaliero viene rilevato quotidianamente.
Secondo la letteratura, in RSA la rilevazione del dolore dovrebbe essere fatta:
- all’ingresso
- per i primi 15 giorni relativi al periodo di osservazione
- ogni qualvolta in cui ci sono cambiamenti delle condizioni generali della persona e nella redazione e revisione dei progetti assistenziali individuali (PAI).
Scale per la valutazione del dolore
Le scale di valutazione utili alla misurazione del dolore offrono una lettura oggettiva e confrontabile, attraverso la rilevazione di dati qualitativi e quantitativi. Il loro impiego rende dunque anche possibile la misura dei risultati del trattamento.La scelta della scala per la misurazione del dolore viene fatta in base alle caratteristiche individuali, ed implica una buona conoscenza delle capacità cognitive e comportamentali della persona. Data la vasta gamma di soggetti, si consiglia di mettere a disposizione dei professionisti tutte le scale, con ampia possibilità di scelta.
La misurazione del dolore tramite scale dirette o auto-valutative (self-report), dette anche unidimensionali
Si basano sulla descrizione verbale o analogica che la persona riesce a dare del proprio dolore e valutano l’intensità del dolore. Le scale più usate sono: Visual Analogue Scale (VAS), NRS, VRS, Face Pain Scale. La misurazione del dolore è diretta, in quanto la persona dichiara il livello di dolore percepito. L'utilizzo di queste scale implica un buon livello di comprensione e la capacità di comunicare integra, quindi possono essere utilizzate in ospiti che comprendono le domande semplici
Descrizione La scala VAS valuta l’ampiezza visiva del dolore che il paziente crede di avvertire
Caratteristiche
Caratteristiche
- Semplice e ripetibile
- Utilizzabile anche con basso livello culturale è indipendente dalla lingua
- Somministrare quando c’è dolore, il ricordo può essere sovra stimato o sottostimato
- Richiede coordinazione visiva e motoria
- Influenzata da condizioni psicofisiche
- Popolazione: adulti cognitivamente integri
- Esaminatore: medico o infermiere
- Tempo di somministrazione: 2-5 minuti
Descrizione
La scala VNS descrive in modo lineare, con un numero da 0 a 10, l’intensità del dolore
Caratteristiche
La scala VNS descrive in modo lineare, con un numero da 0 a 10, l’intensità del dolore
Caratteristiche
- Elimina necessità di coordinazione visiva e motoria
- Ripetibile
- Facilmente comprensibile dal paziente
Descrizione
La scala VRS è la più semplice ed ha la maggiore probabilità di completamento, in quanto molti pazienti preferiscono le scale verbali a quelle analogiche visive o numeriche. Caratteristiche
La scala definisce l'intensità del dolore come lieve, moderato, grave o assente; oppure: dolore assente, lieve, fastidioso, penoso, orribile e atroce. E' semplice e agevole da somministrare. Allo stesso modo il sollievo del dolore può essere definito come assente, lieve, moderato o buono. Le distanze fra i termini descrittivi utilizzati si suppongono uguali. Questa scala si è dimostrata sensibile alla posologia dei farmaci, al sesso e alle differenze etniche, e risulta più accurata rispetto alla scala analogica visiva nella valutazione degli effetti degli analgesici sul dolore acuto. La scala verbale è limitata dal fatto che offre un numero ristretto di termini per rappresentare il dolore e pertanto non consente una fine valutazione dello stesso
La scala VRS è la più semplice ed ha la maggiore probabilità di completamento, in quanto molti pazienti preferiscono le scale verbali a quelle analogiche visive o numeriche. Caratteristiche
La scala definisce l'intensità del dolore come lieve, moderato, grave o assente; oppure: dolore assente, lieve, fastidioso, penoso, orribile e atroce. E' semplice e agevole da somministrare. Allo stesso modo il sollievo del dolore può essere definito come assente, lieve, moderato o buono. Le distanze fra i termini descrittivi utilizzati si suppongono uguali. Questa scala si è dimostrata sensibile alla posologia dei farmaci, al sesso e alle differenze etniche, e risulta più accurata rispetto alla scala analogica visiva nella valutazione degli effetti degli analgesici sul dolore acuto. La scala verbale è limitata dal fatto che offre un numero ristretto di termini per rappresentare il dolore e pertanto non consente una fine valutazione dello stesso
Descrizione
La scala FPS viene usata molto per la misurazione del dolore nei bambini i quali non hanno la competenza verbale e la comprensione concettuale degli adulti, né tanto meno sono in grado di compilare una scala analogica visiva prima dei 7 anni.
Caratteristiche
Questa scala consiste generalmente in una serie di disegni raffiguranti diverse espressioni facciali, che rappresentano le variazioni di gravità del dolore. Il bambino è chiamato a valutare il suo dolore scegliendo il disegno che rappresenta il livello della propria esperienza dolorosa. Il tempo di somministrazione è di 2-5 minuti.
La scala FPS viene usata molto per la misurazione del dolore nei bambini i quali non hanno la competenza verbale e la comprensione concettuale degli adulti, né tanto meno sono in grado di compilare una scala analogica visiva prima dei 7 anni.
Caratteristiche
Questa scala consiste generalmente in una serie di disegni raffiguranti diverse espressioni facciali, che rappresentano le variazioni di gravità del dolore. Il bambino è chiamato a valutare il suo dolore scegliendo il disegno che rappresenta il livello della propria esperienza dolorosa. Il tempo di somministrazione è di 2-5 minuti.
La misurazione del dolore tramite scale indirette, etero-valutative, dette anche multidimensionali
Valutano, oltre all’intensità del dolore, specifici indici comportamentali e fisiologici in risposta ad uno stimolo doloroso nei pazienti con decadimento cognitivo grave che non riescono ad esprimere il dolore. La valutazione della presenza e delle possibili cause di dolore è affidata all’osservazione degli operatori. Le scale più usate sono: PAINAD, NOPPAIN, DOLOPLUS 2. La misurazione del dolore avviene tramite osservazione della persona, in base a criteri il più possibile oggettivabili. E' colui che osserva che stabilisce la presenza o meno di dolore e l'intensità
Descrizione
Painaid è una scala multidimensionale utilizzata per i pazienti non collaboranti con deterioramento cognitivo severo. Essa si somministra nel paziente con punteggi al MMSE inferiori a 15
Caratteristiche
Si basa sull’osservazione di 5 indicatori (respirazione, vocalizzazione, espressione del volto, linguaggio del corpo, consolazione) ai quali viene dato un punteggio che consente poi una sovrapponibilità con le scale numeriche in uso.
Painaid è una scala multidimensionale utilizzata per i pazienti non collaboranti con deterioramento cognitivo severo. Essa si somministra nel paziente con punteggi al MMSE inferiori a 15
Caratteristiche
Si basa sull’osservazione di 5 indicatori (respirazione, vocalizzazione, espressione del volto, linguaggio del corpo, consolazione) ai quali viene dato un punteggio che consente poi una sovrapponibilità con le scale numeriche in uso.
Descrizione
La scala Noppain è stata strutturata per evidenziare la presenza di dolore in pazienti non in grado di comunicare verbalmente la propria sofferenza al personale di cura. Essa si somministra nel paziente con punteggi al MMSE inferiori a 15. La valutazione del dolore è basata prevalentemente sul comportamento non verbale.
Caratteristiche
La scheda deve essere compilata dal personale di cura dopo aver osservato i comportamenti da dolore del paziente per almeno 5 minuti durante le attività assistenziali quotidiane. L’operatore deve documentare ciò che ha osservato o ascoltato durante le manovre assistenziali. Lo strumento è composto da tre sezioni principali:
La scala Noppain è stata strutturata per evidenziare la presenza di dolore in pazienti non in grado di comunicare verbalmente la propria sofferenza al personale di cura. Essa si somministra nel paziente con punteggi al MMSE inferiori a 15. La valutazione del dolore è basata prevalentemente sul comportamento non verbale.
Caratteristiche
La scheda deve essere compilata dal personale di cura dopo aver osservato i comportamenti da dolore del paziente per almeno 5 minuti durante le attività assistenziali quotidiane. L’operatore deve documentare ciò che ha osservato o ascoltato durante le manovre assistenziali. Lo strumento è composto da tre sezioni principali:
- Scheda di controllo delle attività: un elenco di 9 attività assistenziali svolte con il paziente anziano in ospedale o in RSA (mettere a letto il paziente, voltarlo nel letto, ecc). L’operatore deve segnalare le attività svolte e se ha notato dolore durante il loro svolgimento. Il punteggio (“totale 1”) si ottiene sommando le attività nelle quali è stato osservato dolore e può variare da 0 (non è stato notato dolore in nessuna delle attività) a 9 (presenza di dolore in tutte le attività)
- Comportamento da dolore: in questa sezione sono rappresentati graficamente 6 comportamenti da dolore (parole, mimica facciale, vocalizzi, immobilizzazione e rigidità, massaggio della parte dolorante e irrequietezza). Il compilatore deve indicare i comportamenti rilevati e valutarne l’intensità su una scala Likert a 6 punti, da 0 (la minor intensità possibile) a 5 (la maggior intensità possibile). Il numero di comportamenti da dolore permette di ottenere il punteggio “totale 2a” (range: 0-6), mentre la somma delle intensità valutate per ciascun comportamento determina il punteggio “totale 2b” (range: 0-30)
- Intensità del dolore: l’operatore deve valutare su scala numerica da 0 (dolore assente) a 10 (dolore peggiore possibile) l’intensità massima del dolore osservato durante le cure assistenziali (“totale 3”). Dalla somma dei punteggi parziali (totale 1, totale 2a, totale 2b e totale 3) si ricava un punteggio totale (Totale Noppain) che varia da 0 a 55. Un punteggio superiore a 3 indica dolore da segnalare al personale di cura per un esame più approfondito.
Descrizione
La Doloplus2 deriva da una scala di valutazione del dolore utilizzata nei bambini ed è composta da 10 item suddivisi in 3 aree. La rivalutazione dovrebbe essere fatta due volte al giorno fino alla sedazione del dolore, poi più a lungo, in relazione alla situazione. Compilare i punteggi e mostrare l’andamento del punteggio sulla cartella (come la temperatura o la pressione sanguigna). Essa si somministra nel paziente con punteggi al MMSE inferiori a 15
Caratteristiche
La scala indaga rispettivamente:
1. reazioni somatiche: lamento, protezione di parti del corpo, adozione di posture antalgiche, espressioni di dolore, disturbi del sonno;
2. reazioni psicomotorie: comportamento del soggetto durante l’igiene e mentre indossa o toglie gli indumenti, ridotta mobilità;
3. reazioni psicosociali: inusuale richiesta di attenzione o rifiuto di comunicare, ridotta socializzazione e partecipazione ad attività, anomala reattività a stimoli esterni.
I punteggi attribuiti ad ogni item possono variare da 0 (assenza del comportamento che esprime dolore) a 3 (massima espressione del comportamento che può associarsi a dolore) e la loro somma varia in un range da 0 a 30. Un punteggio totale uguale o maggiore di 5 indica la presenza di dolore.
La Doloplus2 deriva da una scala di valutazione del dolore utilizzata nei bambini ed è composta da 10 item suddivisi in 3 aree. La rivalutazione dovrebbe essere fatta due volte al giorno fino alla sedazione del dolore, poi più a lungo, in relazione alla situazione. Compilare i punteggi e mostrare l’andamento del punteggio sulla cartella (come la temperatura o la pressione sanguigna). Essa si somministra nel paziente con punteggi al MMSE inferiori a 15
Caratteristiche
La scala indaga rispettivamente:
1. reazioni somatiche: lamento, protezione di parti del corpo, adozione di posture antalgiche, espressioni di dolore, disturbi del sonno;
2. reazioni psicomotorie: comportamento del soggetto durante l’igiene e mentre indossa o toglie gli indumenti, ridotta mobilità;
3. reazioni psicosociali: inusuale richiesta di attenzione o rifiuto di comunicare, ridotta socializzazione e partecipazione ad attività, anomala reattività a stimoli esterni.
I punteggi attribuiti ad ogni item possono variare da 0 (assenza del comportamento che esprime dolore) a 3 (massima espressione del comportamento che può associarsi a dolore) e la loro somma varia in un range da 0 a 30. Un punteggio totale uguale o maggiore di 5 indica la presenza di dolore.
Normativa su cure palliative e dolore
- Legge n. 38 del 15 marzo 2010. Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore
- Delibera della Giunta regionale toscana n. 1005 del 01-12-2008
Allegato A "Schede tecniche: La misura e gestione del dolore, Adesione alla rete di sorveglianza microbiologica, Gestione dei chemioterapici antiblastici (CTA), Utilizzo Cateteri Venosi Centrali e Prevenzione e trattamento delle ulcere da pressione"
Bibliografia
- Benedetti A, Tomaselli LA. La valutazione del dolore nell’anziano affetto da demenza. Tempo di Nursing 2011; 58-59: 24-29
- La valutazione del dolore nell’anziano con decadimento cognitivo. Bollettino SIGG giugno 2008, 6: 15-24
- Chiara Novello, Renata Ferrari, Carolina Scacco, Marco Visentin “La versione italiana della scala NOPPAIN: validazione in un contesto di formazione” Assistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 4
Per saperne di più:
- Consulta la parte relativa al dolore all'interno dell'ebook di ARS Toscana Progetto ministeriale CCM: il monitoraggio della qualità dell'assistenza in RSA. Report conclusivo dell'Unità Operativa toscana (maggio 2014)