Riapertura delle RSA: la nuova ordinanza del ministero, le raccomandazioni dell'ECDC e dei CDC americani

Il tema della riapertura delle strutture sanitarie è molto sentito, soprattutto in quest’ultimo periodo in seguito all’avvio della campagna vaccinale.

Con regole precise riaprono ai familiari le visite in RSA. Il Ministro Speranza ha firmato l’Ordinanza 8 maggio 2021 sulle modalità di accesso/uscita di ospiti e visitatori presso le strutture residenziali della rete territoriale.

Le RSA sono chiuse dal 13 ottobre, in seguito alla seconda ondata di contagi. Periodo nel quale le direzioni sanitarie si sono limitate ad ammettere visite solo in caso di estrema necessità, come l'ultimo saluto in punto di morte.

Solo il 21 dicembre scorso con la Delibera di Giunta regionale della Toscana n.1642 del 21-12-2020 è stata definita un’ulteriore modalità di comunicazione tra gli ospiti e le famiglie, la “sale degli abbracci”, e richiesto di intensificare quelle esistenti come le videochiamate e/o le chiamate telefoniche in presenza ma attraverso un vetro.

La nuova Ordinanza dell'8 maggio disciplina l'accesso di familiari e visitatori a strutture di ospitalità e lungodegenza, hospice, strutture riabilitative, strutture residenziali per anziani e per autosufficienti e strutture residenziali socio-assistenziali.

I familiari e i visitatori, al momento dell'accesso, dovranno esibire agli incaricati delle verifiche (nel rispetto delle disposizioni in materia di privacy) le "certificazioni verdi Covid-19", previste dal decreto legge del 22 aprile e mantenere le misure di prevenzione.

Il direttore sanitario o l'autorità sanitaria competente, in relazione allo specifico contesto epidemiologico, possono comunque adottare misure precauzionali più restrittive necessarie a prevenire possibili trasmissioni di infezione.

L'ordinanza prende in considerazione le norme per l'ingresso dei visitatori: non più di due persone per ospite per visita e per una durata definita, assicurando il distanziamento interpersonale, osservando le misure igienico-sanitarie e indossando mascherine Ffp2 o superiori. Laddove possibile" e "compatibilmente alle condizioni cliniche e tollerabilità", anche "l'ospite indosserà i dispositivi di protezione delle vie aeree in base al livello di rischio (almeno Ffp2 o superiore)".

"In specifiche condizioni cliniche/psicologiche (a titolo esemplificativo, ma non esaustivo: nelle fasi del fine vita, in caso di utenti minori, depressione grave, deterioramento cognitivo, specifiche disabilità psichiche o sensoriali, gravissime disabilità, stati vegetativi ecc.) - si precisa - è possibile valutare l'alternanza di più visitatori individuati specificatamente, così come per eventuali caregiver, anche per frequenze e durate superiori a quanto ordinariamente previsto". Nel documento si definisce inoltre "sconsigliato l'accesso ai minori di 6 anni per i quali non sia possibile garantire il rispetto delle misure di prevenzione".

Il contatto fisico tra il visitatore e il residente può essere preso in considerazione per particolari esigenze relazionali/affettive. L'interazione con contatto fisico può avvenire esclusivamente tra familiare in possesso della Certificazione verde Covid-19 e dell'ospite vaccinato o con infezione negli ultimi 6 mesi, fatte salve diverse motivate indicazioni della Direzione sanitaria.

L'ordinanza norma inoltre le visite ai pazienti positivi, la possibilità di uscite programmate degli ospiti e i rientri in famiglia.

Sul tema misure di contenimento post vaccinazione si sono espressi da poco sia l’ECDC per quanto riguarda la popolazione generale, che i Centri per la prevenzione e il controllo delle malattie statunitensi. Questi ultimi anche stilando alcune linee guida per la riapertura delle strutture sanitarie per lungodegenza.

Misure di contenimento con l’avvio delle vaccinazioni: le indicazioni dell’ECDC

L’ECDC ha da poco pubblicato le linee guida sui vantaggi della vaccinazione contro COVID-19 per arrestare la trasmissione della malattia e sulle implicazioni sugli interventi non farmacologici (NPI, non-pharmaceutical interventions). In un documento molto dettagliato gli esperti del Centro europeo per il controllo delle malattie hanno tracciato una scala di rischio caso per caso.

Evidenze, seppur limitate ad oggi, indicano che le persone completamente vaccinate, se infette, possono avere meno probabilità di trasmettere SARS-CoV-2 ai loro contatti non vaccinati. Rimane però l’incertezza sulla durata della protezione, nonché sulla possibile protezione contro le varianti emergenti. Inoltre, la circolazione virale resta attualmente elevata e il tasso di vaccinazione è ancora basso nella popolazione adulta di età pari o superiore a 18 anni, sebbene sia più elevato in gruppi specifici, destinatari del vaccino nelle prime fasi di distribuzione, come nelle persone di età pari o superiore a 80 anni e tra gli operatori sanitari.

Nel contesto attuale e date le prove disponibili:

il rischio di sviluppare una malattia COVID-19 grave per un individuo completamente vaccinato è molto basso negli adulti più giovani e negli adulti di mezza età senza altri fattori di rischio e basso negli anziani o nelle persone con fattori di rischio pregressi
il rischio di sviluppare una grave forma di COVID-19 per un individuo non vaccinato che è stato in contatto con una persona completamente vaccinata esposta all'infezione da SARS-CoV-2 è da molto basso a basso negli adulti più giovani e negli adulti di mezza età senza altri fattori di rischio e moderato negli anziani o nelle persone con fattori di rischio pregressi (prove limitate disponibili finora).

La riduzione complessiva dei rischi di sviluppare una forma grave di malattia dipende dall'assunzione del vaccino e dalla copertura vaccinale nella popolazione generale ed è modulata da molti altri fattori, come l'età e le patologie sottostanti, le caratteristiche del vaccino, le varianti del virus e la situazione epidemiologica.

Ad oggi, dati i rischi attuali, ci sono situazioni specifiche in cui gli interventi non farmacologici possono essere allentati:

quando individui completamente vaccinati incontrano altri individui completamente vaccinati (rischio molto basso/basso), l'allontanamento fisico e l'uso di mascherine possono essere allentati
quando un individuo non vaccinato o individui non vaccinati della stessa famiglia incontrano individui completamente vaccinati, l'allontanamento fisico e l'uso di mascherine possono essere attenuati se non ci sono fattori di rischio per malattia grave o minore efficacia del vaccino in chiunque sia presente (ad es. età avanzata, immunosoppressione, altre condizioni sottostanti)
durante la ricerca dei contatti, i contatti vaccinati che sono stati esposti a un caso confermato devono continuare a essere gestiti secondo le linee guida esistenti. Tuttavia, le autorità sanitarie possono considerare di intraprendere una valutazione del rischio caso per caso e successivamente classificare alcuni contatti completamente vaccinati come contatti a basso rischio. I fattori che devono essere presi in considerazione in tali valutazioni includono, ad esempio, la situazione epidemiologica locale in termini di varianti circolanti, il tipo di vaccino ricevuto e l'età del contatto. Dovrebbe essere considerato anche il rischio di ulteriore trasmissione a persone vulnerabili da parte del contatto
i requisiti per i test e la quarantena dei viaggiatori (se implementati) e i test regolari sui luoghi di lavoro possono essere derogati o modificati per gli individui completamente vaccinati purché non vi sia una circolazione di varianti (nella comunità nel paese di origine, nel caso di viaggiatori)
nell'attuale contesto epidemiologico, negli spazi pubblici e nei grandi raduni, anche durante i viaggi, gli NPI dovrebbero essere mantenuti indipendentemente dallo stato di vaccinazione degli individui
i paesi che stanno prendendo in considerazione di attenuare le misure di restrizione per le persone completamente vaccinate dovrebbero tenere conto dell’accesso diseguale ai vaccini tra la popolazione.

Esempi di paesi in cui la copertura vaccinale è più alta e gli esiti gravi correlati a COVID e l'incidenza di SARSCoV-2 sono successivamente diminuiti, come il Regno Unito (UK) e Israele, forniscono un'indicazione di come la trasmissione a livello di popolazione può essere ridotta con il rilascio lento delle misure di prevenzione di pari passo all’incremento rapido della vaccinazione.

Visite nelle strutture per lungodegenza e acuti: il parere dei CDC americani

Anche i Centri per la prevenzione e il controllo delle malattie americani hanno appena aggiornato (27 aprile) le raccomandazioni per le persone completamente vaccinate, che saranno continuamente riviste in base alle nuove evidenze e hanno creato anche un’infografica con istruzioni chiare per la popolazione generale.

Nella sezione Updated Healthcare Infection Prevention and Control Recommendations in Response to COVID-19 Vaccination i CDC affrontano le disposizioni sulle visite nelle strutture per lungodegenza e per acuti.

Quando è consentita la visita nelle strutture nelle strutture per lungodegenza, comprese le case di cura?

Le visite potrebbero essere consentite per tutti i residenti ad eccezione di quanto indicato di seguito:

le visite per i residenti non vaccinati dovrebbero essere limitate esclusivamente a situazioni di assistenza compassionevole se il tasso di positività nella regione è >10% e <70% dei residenti nella struttura risulta completamente vaccinato
le visite dovrebbero essere limitate esclusivamente a situazioni di assistenza compassionevole, per:
- i residenti vaccinati e non vaccinati con infezione da SARS-CoV-2, fino a quando non hanno soddisfatto i criteri per interrompere le misure di isolamento
- i residenti vaccinati e non vaccinati in quarantena fino a quando non hanno soddisfatto i criteri per interrompere la quarantena
le strutture in stato di epidemia.

Quali pratiche di prevenzione e controllo delle infezioni sono consigliate quando si pianifica e si consente la visita in strutture di assistenza per post-acuzie e per acuti?

le strutture dovrebbero continuare a promuovere e fornire la vaccinazione a tutti gli operatori sanitari e incoraggiare la vaccinazione di tutti i nuovi ricoverati
le strutture dovrebbero mantenere una registrazione dello stato di vaccinazione dei pazienti/residenti e degli operatori
prima di consentire la visita, i rischi associati alla visita dovrebbero essere spiegati ai pazienti/residenti e ai loro visitatori in modo che possano prendere una decisione informata
la vaccinazione completa per i visitatori è sempre preferibile, quando possibile
i visitatori dovrebbero essere sottoposti a screening e sarà vietata la visita, indipendentemente dal loro stato di vaccinazione, se hanno: infezione in corso, sintomi di COVID-19 o hanno avuto un contatto ravvicinato prolungato con qualcuno con infezione da SARS-CoV-2 nei 14 giorni precedenti o che abbia altrimenti soddisfatto i criteri per la quarantena
i visitatori dovrebbero essere informati sulle pratiche di prevenzione e controllo delle infezioni raccomandate da utilizzare durante la visita (ad esempio sulle politiche della struttura sul distanziamento, ecc.)
i visitatori, indipendentemente dal loro stato di vaccinazione, devono indossare una mascherina
l'igiene delle mani deve essere eseguita dal paziente/residente e dai visitatori prima e dopo il contatto
le superfici ad alto contatto nelle aree di visita devono essere pulite e disinfettate frequentemente
le strutture dovrebbero avere un piano per gestire le visite e il flusso dei visitatori
- i visitatori, indipendentemente dal loro stato di vaccinazione, devono distanziarsi da altri pazienti/residenti, visitatori che non fanno parte del loro gruppo e operatori sanitari nella struttura, ad eccezione di quanto descritto negli scenari seguenti
le strutture potrebbero dover limitare il numero totale di visitatori nella struttura in una sola volta al fine di mantenere le precauzioni consigliate per il controllo delle infezioni. Le strutture potrebbero anche dover limitare il numero di visitatori per paziente/residente in una sola volta per mantenere la distanza fisica richiesta
luogo della visita se si verifica all'interno:
- se il paziente/residente si trova in una stanza per una sola persona, la visita potrebbe avvenire nella sua stanza
- le visite per i pazienti/residenti che condividono una stanza idealmente non dovrebbero essere condotte nella stanza del paziente/residente
  - se la visita deve avvenire in camera (ad esempio, il paziente/residente non è in grado di lasciare la stanza), il compagno di stanza non vaccinato non deve essere presente durante la visita. Se nessuno dei pazienti/residenti è in grado di lasciare la stanza, le strutture dovrebbero consentire la visita in camera mantenendo le misure di prevenzione, incluso distanza fisica e uso della mascherina
  - se la visita avviene in un'area designata della struttura, le strutture potrebbero prendere in considerazione la pianificazione delle visite in modo che non si verifichino più visite contemporaneamente, per quanto possibile. Se si verificano visite simultanee, tutti nell'area designata dovrebbero indossare mascherine e mantenere una distanza tra i diversi gruppi in visita indipendentemente dallo stato della vaccinazione.

Restiamo in attesa che Regione Toscana recepisca l’ordinanza Ministeriale e che chiarisca meglio alcuni dettagli poiché le RSA di tutta Italia fanno riferimento ad organizzazioni differenti e spesso hanno figure responsabili altrettanto differenti: ad esempio in Toscana non esiste la figura del Direttore sanitario all’interno delle nostre residenze e quindi sarà necessario individuare altre figure di riferimento che possano ottemperare alla normativa appena emessa.

Per saperne di più:

Covid-19 in RSA

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