Report ISS. Salute dell’anziano nelle residenze: questioni etico-giuridiche. Pillola n.4

Nel mese di marzo l’Istituto Superiore di sanità ha pubblicato il Rapporto ISS Covid-19 n. 6/2021 dal titolo Assistenza sociosanitaria residenziale agli anziani non autosufficienti: profili bioetici e biogiuridici (a cura del Gruppo di lavoro Bioetica ISS Covid-19), con l’obiettivo di proporre una riflessione etico-giuridica sulla tutela delle persone residenti all’interno dei presidi socio-sanitari attraverso la prospettiva dei diritti fondamentali.

Come è strutturato il Report ISS?

Nella prima parte, oltre a una descrizione del sistema nazionale di assistenza agli anziani non autosufficienti, vengono presi in esame i loro diritti con riferimento al sistema giuridico italiano. Inoltre, viene descritta e analizzata, dal punto di vista bioetico, la situazione di dipendenza della persona anziana, a partire dai principi e dalle priorità delineati nel 2006 dal Comitato Nazionale per la Bioetica. Nella seconda parte del documento invece vengono affrontate alcune tematiche di bioetica clinica relative al contesto dell’assistenza medica e infermieristica nelle strutture sanitarie residenziali. Infine viene proposta una Carta dei diritti dell’anziano con particolare riferimento alla “Carta Europea dei diritti e delle responsabilità delle persone anziane che hanno bisogno di cure a lungo termine” dell’AGE Platform Europe.

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Il documento è molto complesso e contiene tanti spunti e riflessioni interessanti, perciò pensiamo di creare una serie di approfondimenti, come Pillole, su alcuni paragrafi. Questo di oggi è una sintesi e commento del cap 4. su questioni etico-giuridiche che emergono nel contesto delle residenze.

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Questioni etico-giuridiche

Rispetto al contesto ospedaliero, dove sono maggiormente conosciute e studiate, alcune questioni etico-giuridiche, che emergono nel contesto delle residenze, risultano più difficili da affrontare. Di fatto qui il medico si trova a esaminare una moltitudine di problemi, che possono diventare veri e propri dilemmi etici a causa del conflitto tra i beni in gioco e principi di riferimento.

L’equilibrio più difficile da raggiungere è quello tra il rispetto dell’autonomia (o autonomia residua) del paziente, da un lato, e il dovere di protezione del medesimo da parte del personale sanitario, dall’altro. Com’è stato evidenziato, questo equilibrio è fragile, anche perché molti assistiti si trovano nella condizione di non riuscire pienamente a esprimere le proprie decisioni.

"Gli individui e i gruppi in situazione di particolare vulnerabilità devono essere protetti e l’integrità personale di tali individui dovrà essere rispettata" (art. 8 della Dichiarazione Bioetica e Diritti umani dell’UNESCO, adottata il 19 ottobre 2005).

Il personale sanitario dovrebbe riconoscere questa minore forza di autodeterminazione, soprattutto, ma non soltanto, nel momento del passaggio dal proprio domicilio alla residenzialità.

Nelle RSA il personale medico-sanitario non prescrive solo trattamenti e terapie, ma anche le attività ricreative, la dieta, gli aspetti della vita quotidiana, scelte che normalmente sono di esclusiva pertinenza della persona.

Perciò "sono necessari sforzi deliberati per aiutare i residenti a sentirsi maggiormente padroni delle loro vite, attraverso ad esempio un adeguato supporto emotivo, una consulenza efficace, un’informazione adeguata, un regime terapeutico ottimale e le opportunità di coinvolgimento della famiglia e degli amici".
[Hayley DC, Cassel CK, Snyder L, Rudberg MA. Ethical and legal issues in nursing home care. Arch Intern Med 1996;156(3):249-56].

Gli autori ricordano le funzioni di vigilanza del Garante Nazionale, già citato nei paragrafi precedenti, per la salvaguardia dei valori contenuti nell’art. 3 della Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità: il rispetto per la dignità intrinseca, l’autonomia individuale, compresa la libertà di compiere le proprie scelte, e l’indipendenza delle persone. Attività di controllo fondamentale, ma non sufficiente.

Il fenomeno dell’abuso sugli anziani

Azione singola, o ripetuta, o una mancanza di un’azione appropriata, che avviene all’interno di qualsiasi relazione in cui si sviluppa un’aspettativa di fiducia e che causa danno o dolore alla persona anziana e rappresenta un problema di sanità pubblica. OMS, Definizione di abuso sugli anziani.

Il fenomeno non è ancora del tutto definito, in quanto i dati sull’abuso sugli anziani sono molto limitati, sia a livello mondiale che nazionale.
La ricerca empirica non solo in termini di numero di vittime, ma anche di efficacia degli interventi di prevenzione e controllo, permetterebbe oltre alla diffusione di informazioni e all’implementazione di buone pratiche, anche alla costruzione di azioni di educazione del pubblico e formazione dei professionisti sui temi della prevenzione, individuazione e trattamento delle pratiche abusive. Inoltre permetterebbero di aumentare la consapevolezza generale sul fenomeno attualmente limitata, sia da parte dell’opinione pubblica che dei professionisti incaricati.

Alcuni autori hanno suggerito che sarebbe necessario implementare un quadro giuridico e un protocollo dedicato per affrontare e prevenire il fenomeno, nonché servizi di supporto ad hoc per le vittime.

L’incuria da parte del personale dipendente e la mancanza di condizioni igieniche adeguate rappresentano le forme più comuni di abuso denunciate nei contesti istituzionalizzati, purtroppo evidenziate con l’aiuto delle ispezioni di polizia o di videoregistrazioni autorizzate a scopo d’indagine.

Nel 1986 l’Institute of Medicine (oggi National Academy of Medicine) venne incaricato dal Congresso di indagare sullo stato delle case di cura negli Stati Uniti. Lo studio dimostrò che molti residenti non ricevevano un’assistenza adeguata e che la negligenza e gli abusi erano diffusi.
Dopo tale analisi, l’Institute of Medicine ha raccomandato l’intervento dell’autorità e l’avvio di riforme e il Congresso ha utilizzato le raccomandazioni fornite per elaborare la legge di riforma delle case di cura.
Il Nursing Home Reform Act (NHRA), approvato nel 1987 come parte dell’"Omnibus Budget Reconciliation Act", richiede che le case di cura proteggano e promuovano i diritti di tutti i loro residenti.

Commento al cap. 4 del Rapporto ISS sull'assistenza agli anziani

Con questo paragrafo si iniziano una serie di riflessioni etiche sulle conseguenze intrinseche dell’istituzionalizzazione, già accennate nei paragrafi precedenti.

La persona anziana non autosufficiente spesso ha disturbi cognitivi e del linguaggio tali da non riuscire più a esprimere le proprie preferenze. Perciò il contesto la sostituisce pressoché in tutto. Qui germina il seme dell’abuso sugli anziani, fenomeno per lo più sommerso, di cui abbiamo pochissimi dati a livello mondiale. Dati che sarebbero fondamentali per comprendere ed agire, e per effettuare delle scelte.

Purtroppo ciò che viene talvolta evidenziato dalle ispezioni della polizia tramite le telecamere è occasionale, e, soprattutto, il danno è già fatto: troppo tardi.

Il controllo da parte del Garante non può essere sufficiente. Non solo, i comportamenti non dovrebbero essere corretti esclusivamente perché si teme una sanzione.

Le organizzazioni dovrebbero generare un movimento virtuoso, che parta da principi etici fondamentali.
Ma se si vuole un vero e proprio cambio di paradigma, occorre ritrovare quell’equilibrio tra l’autodeterminazione (o più semplicemente… la felicità) della persona e il peso della responsabilità della decisione del sanitario (ovvero ciò che ci si aspetta venga fatto).

Così saremo noi stessi le telecamere di controllo, che sorveglieranno non per individuare, ma per prevenire gli abusi.


Per saperne di più:

• Rapporto ISS Covid-19 n. 6/2021 Assistenza sociosanitaria residenziale agli anziani non autosufficienti: profili bioetici e biogiuridici

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