5 lezioni dai paesi che stanno reinventando l'assistenza a lungo termine

20/02/2026

Viviamo in un'epoca di straordinari traguardi demografici, ma la longevità rappresenta anche una sfida strutturale. Sebbene la vita si allunghi, i nostri sistemi di supporto rimangono spesso intrappolati in un "labirinto frammentato". Il confine tra cure mediche (sanità) e supporto sociale è troppo spesso un muro invisibile che complica la vita di milioni di cittadini.

Il nuovo rapporto OCSE How can co-ordination improve long-term care delivery? delinea un futuro prossimo impressionante: in Giappone, il paese più anziano al mondo, il rapporto di dipendenza degli anziani passerà dal 54% del 2025 a un incredibile 67,6% entro il 2050. Anche la Francia vedrà l'11% della sua popolazione superare gli 80 anni nello stesso periodo.
Di fronte a questa pressione, dobbiamo guardare a modelli che offrano una soluzione per la transizione.

In questo articolo, esploreremo come Giappone, Costa Rica, Francia e Quebec stiano abbattendo alcuni modelli burocratici per trasformare la governance della cura.

1. Accesso unico: semplificare la vita prima ancora delle cure

Il primo atto di cura non è clinico, ma amministrativo: eliminare la burocrazia. Per una famiglia, navigare nel sistema della non-autosufficienza è spesso un deserto informativo. La risposta vincente è il concetto di "single entry point" (punto unico di accesso).

La Francia, attraverso la legge "Batir la societe du bien vieillir" del 2024, ha istituito il Service Public Départemental de l’Autonomie (SPDA). Questo "sportello unico" territoriale semplifica l'accesso ai diritti, assicurando che la qualità del servizio sia uniforme indipendentemente dalla regione. Qui, la valutazione dei bisogni avviene tramite una scala AGGIR (Gerontological Autonomy and Iso-Resource Group), che determina quattro livelli da 1 a 4.

Allo stesso modo, il Costa Rica ha lanciato Cuidar.cr, un portale digitale che connette le persone non autosufficienti con fornitori pubblici e privati, offrendo una guida centralizzata.

Come sottolineato nel Rapporto OCSE: "Il coordinamento dei servizi è essenziale per ridurre le ospedalizzazioni evitabili, mitigare e alleviare lo stress per le famiglie che oggi portano gran parte del peso dell'assistenza."

2. Sinergia: quando il finanziamento premia la collaborazione

La frammentazione clinica è quasi sempre figlia di quella finanziaria. Se il denaro fluisce in compartimenti stagni, la collaborazione tra ospedale e territorio diventa un atto eroico dei singoli anziché un processo di sistema. I paesi pionieri stanno usando le leve finanziarie per incentivare la coesione.

In Québec il sistema si basa su accordi di performance (Entente de gestion et d’imputabilité). Questi contratti, solitamente su cicli di 4 anni tra il Ministero e i centri regionali, permettono una flessibilità di budget strategica: se gli obiettivi di integrazione e flusso dei pazienti sono raggiunti, i centri possono riallocare i fondi internamente senza approvazioni preventive.

In Giappone il sistema assicurativo LTCI (Long-term Care Insurance) è un modello contributivo che utilizza gli add-on bonus. Si tratta di pagamenti extra per i fornitori che dimostrano sinergia operativa, come il bonus per la dimissione ospedaliera coordinata o l'incentivo per la collaborazione tra infermieri visitatori e assistenti domiciliari.

In questa architettura, la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) in Francia e il Social Development and Family Allowances Fund (FODESAF) in Costa Rica fungono da pilastri per la redistribuzione delle risorse, garantendo che il finanziamento non sia solo una spesa, ma un investimento nell'efficienza del sistema.

3. Il case manager prezioso regolatore del sistema

La tecnologia e i bonus non bastano senza qualcuno che governi la complessità. Il case manager è la figura indispensabile che agisce come collante del sistema.

Nel Quebec, il modello PRISMA (Program of Research to Integrate the Services for the Maintenance of Autonomy) ha introdotto professionisti (infermieri o assistenti sociali) che gestiscono i casi complessi attraverso il PRISMA-7, uno strumento di screening che permette di creare piani personalizzati monitorando le transizioni tra ospedale e domicilio.

In Giappone, il care manager è un professionista certificato con almeno 5 anni di esperienza che redige l'LTC Service Plan. Questo piano non è una decisione solitaria, ma il risultato di riunioni multidisciplinari che coinvolgono medici, farmacisti e familiari, assicurando che ogni intervento sia coerente con i desideri dell'anziano. Senza questo coordinatore, il paziente è solo un numero che transita tra reparti; con lui, diventa il centro di una rete integrata di servizi.

4. La fine del "muro digitale"

È paradossale che un medico non sappia cosa faccia l'assistente sociale di riferimento per la stessa persona. Superare i sistemi "digitally walled" (recintati digitalmente) è una necessità clinica, non solo tecnologica.

Il Quebec sta guidando questa trasformazione con il Dossier Santé Numérique (DSN), il cui progetto pilota partirà a maggio 2026 in due centri universitari integrati. L'obiettivo è eliminare il fax e la carta, rendendo i dati accessibili in tempo reale a tutti i professionisti del network.

Il Giappone risponde con il sistema LIFE, che monitora la qualità delle cure basata sulle evidenze, e con il Visualisation System, che rende i dati delle municipalità trasparenti e comparabili per migliorare il management comunitario.

Un riferimento d'eccellenza rimane la Finlandia con il sistema Kanta, dove dati medici e sociali convivono in una piattaforma nazionale sicura e interoperabile.

5. Riconoscere il valore dell'esercito invisibile dei caregiver

Nessun sistema di Long-Term Care può reggere senza i caregiver informali. La sfida moderna è trasformare il supporto da atto caritatevole a pilastro della protezione sociale, una questione di equità di genere e sostenibilità economica.

La Francia ha segnato una svolta epocale con la creazione della quinta branca della Previdenza Sociale nell'agosto 2020, dedicata esclusivamente all'autonomia. All'interno della strategia "Agir pour les aidants", la riforma delle pensioni del 2023 ha introdotto l'AVA (Assurance Vieillesse des Aidants), che garantisce diritti pensionistici gratuiti a chi riduce il lavoro per assistere un caro.

In Costa Rica, il sistema SINCA (istituito con la Legge 10192/2022) prevede trasferimenti monetari specifici per le donne in condizioni di povertà estrema che svolgono lavoro di cura non retribuito. Questi modelli dimostrano che supportare chi cura è l'unico modo per evitare il collasso dei sistemi sanitari professionali.

Verso un'assistenza "su misura"

Le lezioni che arrivano da queste diverse latitudini sono chiare: il coordinamento non è un lusso burocratico, ma la chiave di volta per la sostenibilità. Il successo di questi sistemi dipende da un "approccio duale" che combina linee guida nazionali e l'adattabilità locale.

Passare da un modello di assistenza frammentata a uno basato sulla continuità dei diritti diventa imprescindibile. Abbiamo gli strumenti tecnologici e i modelli di governance per farlo. La domanda che rimane è di natura politica: "Se il domani dell'assistenza dipende dalla capacità di comunicare tra settori diversi, siamo pronti ad abbattere i muri che abbiamo costruito?"



Per saperne di più:
OECD Health Working Paper No.192. How can co-ordination improve long-term care delivery?