Valore in RSA

novità dal network delle RSA toscane

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a cura di Agenzia regionale di sanità Toscana

Prevenire le infezioni correlate all'assistenza è possibile?

24/02/2023
Eliminare le infezioni correlate all'assistenza (ICA) è da tempo uno degli obiettivi della comunità scientifica internazionale. L’obiettivo infezioni “zero” appare però ancora di difficile realizzazione. Non sempre, infatti, eliminare o prevenire tutti i fattori di rischio legati all’infezione è possibile.

È necessario, perciò, ridurre o minimizzare il rischio infettivo. L’implementazione di strategie di prevenzione quali programmi di controllo delle infezioni (IPC), sorveglianza sanitaria e corretta igiene delle mani ha dimostrato ottimi risultati nelle strutture coinvolte, con riduzioni rispettivamente del 30%, del 25-57% e del 50% di ICA (per approfondire il tema: WHO. Health care without avoidable infections. The critical role of infection prevention and control). 

Gli strumenti chiave di un efficace programma di controllo delle infezioni e le modalità attraverso cui residenze sanitarie assistenziali e operatori sanitari possono implementarli nella loro attività lavorativa sono:
La corretta implementazione di un IPC, che includa anche solo alcuni di questi interventi, è in grado di ridurre drasticamente i casi di ICA garantendo così una maggiore sicurezza sia per i pazienti che per gli operatori.

Per maggiori informazioni:
Ministero della Salute. Come ridurre l’impatto delle ICA      

Sorveglianza

La sorveglianza è una valutazione continua della diffusione delle infezioni e dei fattori ad esse correlati con l’obiettivo di conoscere l’impatto del problema a livello locale (e nazionale) e dare priorità a eventuali azioni correttive che ne permettano un controllo efficace.

Le strutture possono implementare sistemi di monitoraggio interni e/o aderire a campagne nazionali/europee con lo scopo di indagare la prevalenza delle ICA (es. studio HALT).

I 3 punti chiave in cui si articola la sorveglianza sono:
  • Analisi della frequenza delle infezioni (indagini di prevalenza e studi d'incidenza ad hoc).
    • Attraverso indagini di prevalenza puntuale (PPS) è possibile avere l’immagine della popolazione che in un dato momento presenta un’infezione; ciò consente di valutare l’entità dei pazienti a rischio di infezioni prevenibili (ad es. quanti pazienti hanno un’infezione del tratto urinario associata a catetere). Se ripetuto nel tempo, questo tipo di studi può costituire una sorveglianza continuativa. L’ECDC promuove l’indagine europea HALT a cui l’Italia partecipa attraverso l’ISS (per maggiori informazioni, consulta: Studi di prevalenza sulle infezioni correlate all'assistenza (ICA) e sull'utilizzo di antibiotici).
    • Gli studi di incidenza misurano la proporzione di nuove infezioni che si verificano in un determinato periodo di tempo. Permettono stime, valutazioni e confronti più accurati ma risultano più dispendiosi (sia di tempo che di risorse) degli studi di prevalenza.
  • Monitoraggio di germi resistenti agli antimicrobici. Il monitoraggio dei germi resistenti agli antimicrobici avviene attraverso l’attività di una rete di laboratori di microbiologia coordinata dall’ISS (protocollo AR-ISS). Attraverso AR-ISS, l’Italia partecipa alla sorveglianza europea EARS-Net di ECDC. Per la Toscana, l’Agenzia regionale di sanità (ARS) coordina la rete SMART (Rete di sorveglianza microbiologica e dell’antibiotico-resistenza in Toscana) e produce annualmente un report.
  • Intercettazione precoce di outbreaks. Le residenze sociosanitarie assistenziali possono istituire o partecipare a programmi di sorveglianza proattiva per l’individuazione precoce di outbreaks e/o di pazienti colonizzati da germi MDR. Le strutture possono inoltre contribuire implementando metodi diagnostici rapidi per la gestione di percorsi specifici (ad es. paziente critico). 
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Uso corretto degli antimicrobici

Una delle principali cause di ICA è rappresentata dalla presenza di germi multi-resistenti (MDR), la cui selezione è favorita dall’aumento, costante negli anni, del consumo di antimicrobici.
Le strutture possono contribuire alla lotta all’antibiotico-resistenza predisponendo programmi di monitoraggio interni ma, soprattutto, seguendo le linee di indirizzo regionali/nazionali sull’uso degli antibiotici che si sviluppano in due punti principali:
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Definizione di protocolli e monitoraggio dell'adesione alle buone pratiche

  • Procedure e PDTA aziendali

    Come le altre strutture sanitarie, le residenze sociosanitarie assistenziali devono seguire le linee guida nazionali/regionali e attenersi alle procedure dell'Azienda sanitaria locale di riferimento. Le strutture possono, inoltre, implementare procedure interne che prevedano, ad esempio, l’introduzione di pratiche di point of care assessment (PCRA) ovvero valutazioni dell’interazione tra operatore, paziente e/o ambiente circostante al fine di determinare la potenziale esposizione ad agenti infettivi. Da queste valutazioni derivano le tipologie di interventi e controlli richiesti per fornire un’assistenza sicura.

  • Monitoraggio del consumo di gel idroalcolico

    Le strutture possono implementare modalità di monitoraggio dell’igiene delle mani attraverso la rilevazione del consumo di gel idroalcolico per identificare eventuali aree di criticità e interventi correttivi da applicare (litri di gel per l’igiene delle mani che ogni 1.000 giornate di degenza vengono utilizzati dal personale sanitario, pazienti e caregiver).

  • Precauzioni standard

    Le precauzioni standard sono precauzioni da utilizzare in tutti i contesti di cure e per tutti i pazienti indipendentemente dal presunto stato di infezione/colonizzazione:

Una corretta igiene delle mani è uno degli interventi più semplici da implementare oltre che uno dei più efficaci, con riduzioni del 50% nella trasmissione dei patogeni laddove applicata correttamente.

I 5 momenti chiave per l’igiene delle mani, indipendentemente dall’uso dei guanti, sono:
  1. prima del contatto col paziente
  2. prima di una manovra asettica
  3. dopo rischio/esposizione ad un liquido biologico
  4. dopo il contatto con il paziente
  5. dopo il contatto con ciò che sta attorno al paziente
Solo il 40% degli operatori aderisce ad una corretta igiene delle mani; nel 46% dei casi la rimozione dei dispositivi di protezione individuale determina la successiva contaminazione delle mani e del corpo degli operatori.

Gli elementi chiave per promuovere una corretta igiene delle mani tra gli operatori sono:
  • formazione sui 5 momenti in cui è necessario eseguire l’igiene mani (per saperne di più, consulta l'infografica OMS)
  • formazione sulla corretta tecnica di igiene mani con acqua e sapone o con gel idroalcolico (per saperne di più, consulta l'infografica OMS)
  • formazione sull’uso appropriato dei guanti (l’uso dei guanti non sostituisce una corretta igiene delle mani)
  • evitare l’uso di monili (anelli, bracciali, unghie ricostruite ecc..) promozione dell’igiene delle mani con strategie appropriate
  • verifica dell’adesione da parte degli operatori all’igiene mani (osservazione periodica e diffusione dei risultati).
Per maggiori informazioni sull’igiene delle mani, apri l'infografica del Centro Gestione rischio clinico.

Uso dei guanti
  • Indossare i guanti quando si prevede il contatto con sangue o materiali biologici, mucose, cute non integra (es. ferite, lesioni) o cute potenzialmente contaminata. Sostituire i guanti dopo il contatto con:
    • il paziente
    • l’ambiente immediatamente circostante al paziente
    • durante l’assistenza allo stesso paziente quando si passa da un sito corporeo contaminato ad uno pulito.
  • Rimozione dei guanti. Per avere nozioni tecniche sull'uso corretto dei guanti vedi il Foglio informativo sull'uso dei guanti basato sulle Linee guida OMS per l’igiene delle mani nell’assistenza sanitaria.
  • Indossare i guanti nelle aree comuni aumenta il rischio di trasmissione crociata delle infezioni.
Uso di mascherine, occhiali protettivi, schermi facciali
Indossare dispositivi di protezione per proteggere le mucose di occhi, naso e bocca durante procedure/assistenza al paziente che possano comportare schizzi o aerosol di sangue, liquidi biologici, secrezioni ed escrezioni.

Uso del camice
Indossare il camice per proteggere la cute ed evitare di contaminare gli abiti durante procedure e attività di assistenza che comportino il contatto con sangue, liquidi corporei, secreti o escreti.
Dopo l’uso, rimuovere immediatamente il camice ed effettuare l’igiene delle mani.

Per corretta etichetta respiratoria si intendono specifici comportamenti da mettere in atto per tenere sotto controllo il rischio di trasmissione di microrganismi (virus etc.) da persona a persona, quando la persona infetta tossisce o starnutisce.

Indossare dispositivi di protezione per manipolare attrezzature, strumenti e dispositivi contaminati da sangue/altri liquidi biologici. Decontaminare il materiale biologico su strumenti e attrezzature prima delle procedure di pulizia, disinfezione e sterilizzazione. Smaltire i dispositivi monouso contaminati immediatamente dopo l’utilizzo.

Adottare tecniche asettiche ed eliminare le preparazioni se la sterilità è compromessa o dubbia. Non usare la stessa siringa per somministrare farmaci a più pazienti anche se si sostituisce l’ago. Usare, se possibile, fiale monodose per preparazioni parenterali.

Infortuni derivati da puntura d’ago e/o oggetti taglienti sono stati associati alla trasmissione di HBV, HCV, HIV agli operatori sanitari.


  • Precauzioni aggiuntive

    Per alcune patologie, in aggiunta alle precauzioni standard, vengono adottate alcune precauzioni addizionali:

Vengono adottate per operazioni di assistenza a pazienti noti o sospetti per infezione da patogeni trasmessi da nuclei di goccioline aerodiffuse e che possono rimanere sospesi e diffusi dalle correnti d'aria all'interno di una stanza o nel reparto (per es. di malattie come morbillo, varicella e TBC).
  • Collocare il paziente in una stanza singola (o con altri pazienti affetti dalla stessa patologia se non sono presenti altre infezioni e non ci sono controindicazioni). Sono da preferire, se disponibili, stanze con ricambio d’aria opportuno e con assenza di ricircolo dell'aria estratta nelle aree circostanti. Laddove presenti si preferiscono stanze a pressione negativa.
  • È importante che la porta della stanza rimanga chiusa e il paziente rimanga nella stanza.
  • Quando il personale dell’assistenza entra nella stanza deve indossare mascherina di protezione respiratoria (FFP2 o FFP3).
  • È importante limitare il movimento e il trasporto del paziente ai motivi di necessità. Se si rende necessario lo spostamento, far indossare al paziente una mascherina chirurgica.
  • Informare chi dovrà trasportare il paziente del tipo di precauzioni da applicare.

Vengono adottate per operazioni di assistenza a pazienti noti o sospetti per infezione da patogeni trasmessi da droplets (goccioline di diametro superiore a 5 um) che possono essere generati con lo starnuto, la tosse, la conversazione o alcune manovre. Considerata la dimensione, la loro diffusione è limitata nello spazio (per es. in caso di malattie: N. menigitidis, pertosse, influenza, rosolia).
  • Collocare il paziente in una stanza singola (o assieme ad altri pazienti affetti dalla stessa patologia se non sono presenti altre infezioni e non ci sono controindicazioni). Se non è possibile porre il paziente in una stanza singola mantenere una separazione spaziale di almeno un metro tra il paziente infetto e altri pazienti o visitatori.
  • Quando il personale dell’assistenza entra nella stanza deve indossare mascherina di protezione respiratoria (FFP2).
  • È importante limitare il movimento ed il trasporto del paziente ai motivi di necessità. Se si rende necessario lo spostamento, far indossare al paziente una mascherina chirurgica.
  • Informare chi dovrà trasportare il paziente del tipo di precauzioni da applicare.

Vengono adottate per operazioni di assistenza a pazienti noti o sospetti per infezione da patogeni trasmessi attraverso il contatto diretto con il paziente (contatto con le mani o da cute a cute) o contatti indiretti con superfici ambientali contaminate o con oggetti usati per l'assistenza al paziente (ad es in caso di malattie: Herpes simplex, patologie gastrointestinali, impetigine, ascessi, decubiti, pediculosi, scabbia).
  • Collocare il paziente in una stanza singola (o assieme ad altri pazienti affetti dalla stessa patologia se non sono presenti altre infezioni e non ci sono controindicazioni).
  • Quando il personale dell’assistenza entra nella stanza deve indossare i guanti protettivi ed il camice protettivo. Cambiarsi i guanti dopo operazioni con materiale infetto (es materiale fecale o essudato da ferite). Rimuovere i guanti ed il camice prima di lasciare la stanza del paziente; effettuare l’igiene delle mani anche con un agente antimicrobico (vedi igiene delle mani).
  • È importante limitare il movimento ed il trasporto del paziente ai motivi di necessità. Evitare l'uso di strumenti o attrezzature per l'assistenza a pazienti diversi se non adeguatamente trattati in precedenza.
  • Informare chi dovrà trasportare il paziente del tipo di precauzioni da applicare.
Per saperne di più, consulta il Decreto n.17278 del 23-10-2019. Allegato A. Indicazioni operative per il controllo della trasmissione di enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CRE) produttori di carbapenemasi (CPE)
     


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Formazione degli operatori, promozione dei comportamenti corretti e individuazione di referenti infermieri (e medici laddove presenti in struttura)

La formazione del personale delle residenze sociosanitarie assistenziali accreditate viene svolta in accordo ai requisiti e gli indicatori previsti dall’accreditamento. All’interno delle residenze sociosanitarie assistenziali sono individuati dei referenti infermieristici per le ICA (e medici, se presenti), in accordo con la normativa nazionale e la delibera regionale di riferimento. Il personale medico ed infermieristico, inoltre, è tenuto ad assolvere agli obblighi formativi derivanti dall’educazione continua in medicina (ECM).    

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Restituzione, diffusione e discussione dei dati

Diffusione di materiale informativo sulle ICA da parte dell’Azienda sanitaria di riferimento e convocazione di audit per la diffusione e la discussione dei dati.     

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Aggiornamento/monitoraggio di procedure relative a servizi generali

Sanificazione ambienti e mezzi trasporto. La sanificazione consiste in una serie di procedimenti e operazioni di pulizia, di detersione e/o di successiva disinfezione e di ricambio di aria al fine di rendere salubre un ambiente e di mantenere una buona qualità dell’aria.

Per “pulizia” si intende l’insieme di tutte quelle operazioni atte a rimuovere e asportare rifiuti, polveri e sporco di qualsiasi natura, dalle superfici; rimuovendo dal substrato la componente organica si ostacola la ricolonizzazione.

La “detersione”, invece, viene definita come un’operazione che ha lo scopo di eliminare o allontanare qualsiasi traccia di sporco presente sui substrati, mediante un’adeguata azione meccanica per un determinato tempo di azione in modo da renderli otticamente puliti ma senza causare alterazioni nelle caratteristiche fisiche della superficie.

Con il termine “disinfezione” si intende un processo chimico o fisico che riduce il livello di contaminazione microbica e che mira all’eliminazione dei microrganismi patogeni o indesiderabili da un determinato substrato inanimato.

La trasmissione dei patogeni nelle residenze sociosanitarie assistenziali avviene principalmente mediante contatto indiretto attraverso le superfici più frequentemente toccate dalle mani di operatori sanitari e pazienti e che quindi sono le più contaminate dai microrganismi (le cosiddette high touch surfaces). Alcuni esempi di queste superfici sono: i letti e le sponde, la biancheria, i comodini, le sedie, campanelli, i piani di lavoro, le maniglie, i termometri timpanici, i telefoni di reparto o le tastiere dei pc (vedi il rapporto Best Practices for Environmental Cleaning for Prevention and Control of Infections in All Health Care Settings, a cura di Public Health Ontario - Provincial Infectious Diseases Advisory Committee, 2018).
Durante la sanificazione, perciò, occorre avere maggiore attenzione per queste superfici; laddove necessario (es. sala di attesa) il trattamento va effettuato a intervalli orari più frequenti rispetto ad altre superfici e può essere previsto un monitoraggio microbiologico.

Livelli di azione dei disinfettanti:
  • Alto. I disinfettanti di alto livello sono in grado di distruggere tutti i microrganismi e in parte anche le spore batteriche:
    • acido peracetico (C2H4O3) all’1%; miscela di acido acetico (CH3COOH) e perossido di idrogeno (H2O2) in una soluzione acquosa. Sporicida anche a basse temperature e attivo pure in presenza di materia organica. Migliore efficacia in ambienti acidi (pH 5) piuttosto che basici (pH 8)
    • perossido d’idrogeno; al 6% ha azione sporicida ed è utilizzato per la decontaminazione di ferri chirurgici in acciaio inossidabile; al 3% non ha azione sporicida
    • glutaraldeide al 2%; ha effetto sterilizzante se utilizzata con un tempo di contatto di almeno 10 ore; per la disinfezione degli endoscopi è sufficiente un tempo di immersione di 20 minuti; è uno dei disinfettanti più efficaci, ma deve essere utilizzato con cautela vista la sua tossicità.
  • Intermedio. I disinfettanti di livello intermedio sono efficaci contro il Mycobacterium tuberculosis, i miceti e la maggior parte dei virus, ma non contro le spore batteriche:
    • alcol etilico e isopropilico al 70%; utilizzati per la disinfezione di termometri, tappi di flaconi, superfici esterne di apparecchi
    • composti a base di cloro (cloroderivati inorganici come l’ipoclorito di sodio e cloroderivati organici come la cloramina) con un tempo di contatto di 30 minuti; in presenza di sostanze organiche (ad es. sangue) l’ipoclorito ha minore efficacia e pertanto la disinfezione deve essere preceduta da un’accurata detersione
    • iodofori, in ospedale sono utilizzati nel trattamento antisettico della cute integra e lesa, nell’antisepsi delle mucose e nella disinfezione di strumenti e oggetti medico-chirurgici.
  • Basso. I disinfettanti di basso livello non sono efficaci contro le spore batteriche, il Mycobacterium tuberculosis, i virus senza mantello lipidico. Appartengono a questa classe: sali d’ammonio quaternari e clorexidina.
Raccomandazioni per la pulizia dei locali di ambienti sanitari, non sanitari e generici (per maggiori informazioni, consulta la sezione sul sito ECDC Prevenzione e controllo delle infezioni e preparazione alla COVID-19 in ambito sanitario)
  • Sevizio di lavanderia e gestione biancheria/stoviglie. Maneggiare la biancheria usata senza agitarla per evitare la contaminazione di aria, superfici e persone
  • Distribuzione vitto. Il settore della preparazione e distribuzione del vitto è regolato dalle norme inerenti ai piani di autocontrollo redatte secondo metodo HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Points)
  • Raccolta e smaltimento rifiuti. Il D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, classifica i rifiuti derivanti da attività sanitarie come rifiuti speciali e rimanda, per quel che concerne la gestione di tale tipologia di rifiuto, al D.P.R. 15 luglio 2003, n. 254, Regolamento recante disciplina della gestione dei rifiuti sanitari. La gestione e lo smaltimento dei rifiuti prodotti in ambito sanitario sono attualmente disciplinati da tale decreto, questo per garantire elevati livelli di tutela dell’ambiente e della salute pubblica e controlli efficaci.
    
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Vaccinazione del personale e dei pazienti che appartengono a gruppi a rischio

Sia i residenti che il personale dipendente delle residenze sociosanitarie assistenziali appartengono a categorie a rischio per cui sono fortemente indicate alcune vaccinazioni.
Per maggiori informazioni, consulta la sezione dedicata alle vaccinazioni sul nostro sito web e la pagina Persone di età ≥ 65 anni del sito web del Ministero della salute.    

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