Valutazione del declino funzionale e cognitivo

La valutazione dello stato funzionale e cognitivo di una persona anziana, in particolare se vive in struttura residenziale o semi-residenziale, è parte di una valutazione più ampia denominata valutazione multidimensionale dell’anziano (VMA) e determina il cosiddetto stato di fragilità della persona.

Definizione

Declino funzionale
Il declino fisico è la ridotta riserva fisiologica, cioè la diminuzione della capacità fisica potenziale, che osserviamo durante l’invecchiamento, dovuta alla complessa interrelazione tra invecchiamento geneticamente determinato, malattia e disuso[1].
In questo ambito, un altro concetto importante che spesso ricorre è quello legato allo stato funzionale dell’anziano. Per “functional status” si intende la funzione fisica nella performance, cioè la capacità di sviluppare un lavoro finalizzato ad attività della vita quotidiana. Infatti, l’anziano risulta particolarmente esposto al declino della “funzione fisica” e dello “stato funzionale”[2].

Declino cognitivo
Il declino cognitivo è la perdita, da lieve a grave, di una o più funzioni cognitive e non riguarda tutti gli individui allo stesso modo. Le funzioni cognitive sono quelle capacità che ci permettono di percepire il mondo intorno a noi e di relazionarci con gli altri. Le funzioni cognitive sono: la memoria, l’attenzione, il linguaggio, la programmazione motoria, la percezione degli oggetti, la percezione spazio-temporale, le funzioni esecutive.
Se lasciato incontrollato, i sintomi nell'anziano spesso progrediscono dando luogo a condizioni più gravi, come la demenza e la depressione, o anche morbo di Alzheimer.
Fortunatamente, i cambiamenti dello stile di vita, allenamento cognitivo proattivo, e interventi nutrizionali hanno dimostrato di diminuire il tasso di decadimento intellettuale e potenzialmente invertire il declino cognitivo legato all'età.
Esistono associazioni chiare tra il tasso e la gravità del declino cognitivo e una varietà di fattori, tra cui lo stress ossidativo e danni dei radicali liberi [3,4,5], l’infiammazione cronica di basso livello [6], il calo dei livelli ormonali [7], la disfunzione endoteliale (del rivestimento interno delle arterie) [8], il peso corporeo in eccesso [9], una nutrizione non ottimale[10], lo stile di vita [11], la solitudine, la mancanza di rete sociale e lo stress elevato [12], altre condizioni mediche [13] e diversi biomarcatori [14].

Scale per la valutazione dello stato funzionale

Descrizione:
L'Indice di Barthel rappresenta uno degli strumenti di valutazione della funzione fisica più noti, soprattutto in ambito riabilitativo.
Fornisce un punteggio indicativo delle capacità del soggetto di alimentarsi, vestirsi, gestire l'igiene personale, lavarsi, usare i servizi igienici, spostarsi dalla sedia al letto e viceversa, deambulare in piano, salire e scendere le scale, controllare la defecazione e la minzione.
Caratteristiche:
Il punteggio assegnato per ogni funzione può essere 15, 10, 5 o 0. Il punteggio massimo è 100 ed indica l'indipendenza in tutte le attività di base della vita quotidiana.
Descrizione:
Scala di valutazione delle attività di base della vita quotidiana proposta da Katz e coll.  nel  1963  valuta  in  modo accurato 6 attività di base: fare il bagno, vestirsi, toilette, spostarsi, continenza urinaria e fecale, alimentarsi.
Caratteristiche:
I punteggi assegnati sono dicotomici (dipendente/indipendente) e questo rende lo strumento meno flessibile rispetto all’Indice  di  Barthel, soprattutto in popolazioni di soggetti fragili, quali ad esempio i dementi. Nonostante questo limiti  l’ampia diffusione dell’indice di Katz, lo rende utile soprattutto per la valutazione del livello di autonomia di larghe popolazioni di  individui o per  valutazioni in studi longitudinali. E’ poco adatto per la valutazione della risposta ad interventi riabilitativi o assistenziali nel breve/medio periodo.
Descrizione:
La scala Attività strumentali della vita quotidiana valuta la capacità di compiere attività che vengono normalmente svolte anche da persone anziane, considerate necessarie per il mantenimento della propria indipendenza.
Caratteristiche:
La scala è usualmente utilizzata nella forma dicotomica, che prevede per ogni item due sole possibili risposte: “indipendente” (1) e “dipendente” (0). E' necessario tuttavia considerare i singoli item, in quanto sono questi che contribuiscono a creare il profilo della disabilità dell'anziano.
Descrizione:
La Physical Performance Test valuta diversi domini della funzione fisica attraverso l’osservazione diretta della prestazione del soggetto in compiti che simulano attività della vita quotidiana a diversi livelli di difficoltà.
Caratteristiche:
E’ una scala a 7 item e comprende la verifica di alcune abilità: scrivere una frase, simulare l’alimentazione, effettuare una rotazione di 360 gradi, indossare e togliere una giacca, sollevare un libro e collocarlo su uno scaffale, prendere una moneta dal pavimento, percorrere 15 metri ad andatura normale.
Il punteggio è compreso tra 0 e 28, e punteggi elevati corrispondono ad una migliore prestazione. Si è osservato che un’ampia popolazione di anziani ha ottenuto un punteggio medio pari a 18.
Loewenstein DA, Amigo E, Duara R, Guterman A, Hurwitz D, Berkowitz N, et al. A new scale for the assessment of functional status in Alzheimer’s disease and related disorders. Journal of Gerontology. 1989;44:114–121
Descrizione:
La DAFS rappresenta uno strumento di valutazione diretta delle abilità funzionali nei pazienti affetti da demenza.
Caratteristiche:
Esplora sette domini funzionali: orientamento temporale, abilità di comunicazione, abilità finanziarie, capacità di fare la spesa, capacità di alimentarsi e vestirsi. Il punteggio complessivo è compreso fra 0 e 86.
La scala Tinetti è uno strumento di facile utilizzo, diffuso e validato e si è dimostrato essere un buon indice predittivo di caduta. La scala può essere utilizzata per definire i soggetti da sottoporre a particolare sorveglianza e a programmi riabilitativi ed anche per definire l’efficacia o gli effetti collaterali negativi di terapie e programmi riabilitativi.

Scale per la valutazione dello stato cognitivo

Descrizione:
Il Mini Mental State Evaluation rappresenta un rapido e sensibile strumento per l'esplorazione della funzione cognitiva e delle sue modificazioni nel tempo, applicabile anche in forme gravi di deterioramento.
Caratteristiche:
La somministrazione richiede 10-15 minuti. Il punteggio totale, dato dalla somma dei punteggi che il paziente ha ottenuto a ciascun item, può andare da un minimo di 0 (massimo deficit cognitivo) ad un massimo di 30 (nessun deficit cognitivo). Il punteggio soglia è 23-24 e la maggior parte delle persone anziane non dementi ottiene punteggi raramente al di sotto di 24.
Descrizione:
Lo Short portable mental status questionnaire (Pfeiffer, 1975) o Test di Pfeiffer è un test ideato per rilevare la presenza e l’intensità delle perturbazioni cognitive di origine organica in pazienti anziani.
Caratteristiche:
È composto da una lista di dieci domande che indagano alcuni aspetti delle capacità cognitive: 7 item sono focalizzati sull’orientamento (spazio-temporale, personale e circostante), 2 item valutano la memoria a lungo termine (numero di telefono/indirizzo e cognome della madre), 1 item valuta la capacità di concentrazione (sottrazione seriale).
Il punteggio al test viene calcolato conteggiando 1 punto per ogni risposta corretta in una scala ordinale da 0 (massimo deficit cognitivo) a 10 (assenza di deficit cognitivo). La capacità di risposta alle domande varia con l’educazione, per cui è necessario indicare il grado di scolarità del paziente.
Descrizione:
La Global deterioration scale è uno strumento di valutazione globale della gravità del deterioramento cognitivo ideato per monitorare nel tempo il decorso progressivo della Malattia di Alzheimer.
Caratteristiche:
La GDS è una scala a stadi distinta in 7 livelli di gravità crescente di deterioramento cognitivo (da “nessun declino” a “declino molto severo”).
Descrizione:
The Clock Drawing Test valuta le abilità prassiche di costruzione dell’oggetto, le abilità di rappresentazione mentale e le abilità di pianificazione della disposizione dei numeri nel quadrante e anche la capacità logica.
Caratteristiche:
Test di facile e veloce correzione. Viene chiesto al soggetto di disegnare un orologio e di puntare le lancette alle 11.10 (almeno in alcune versioni)
Descrizione:
La Clinical dementia rating scale valuta in modo veloce e pratico lo stadio della malattia ovvero della demenza. E’ tra l’altro uno strumento che permette una facilitazione comunicativa con l’area medica, in quanto è connubio indispensabile per la programmazione e l’attuazione del trattamento farmacologico e cognitivo-comportamentale.
Caratteristiche:
La CDR è una scala di 5 punti usata per caratterizzare sei domini: memoria, orientamento, giudizio e problem solving, affari, casa e hobby e cura personale. Il punteggio è il risultato della valutazione del paziente e dell’intervista con chi lo assiste, per entrambi sono fornite domande da porre (o comunque suggerimenti) per ottenere le informazioni necessarie per formulare un giudizio. Il punteggio totale fornisce un giudizio di gravità complessivo-quantitativo.
Descrizione:
L'accertamento MODA riguarda soprattutto soggetti affetti da una demenza d'esordio, anche se può essere applicato anche a pazienti gravi, per lo più a fini medico-legali o di selezione per una casistica di studio.
Caratteristiche:
La MODA è una breve batteria di domande che prevede la raccolta sia di dati che si riferiscono a molteplici domini cognitivi (attenzione, intelligenza, memoria, linguaggio, cognizione spaziale e percezione visiva).
Lo svolgimento dell'intero accertamento dura dai 20 ai 30 minuti.
L'interpretazione dei punteggi è resa incerta in soggetti con gravi difetti neurologici motori o in soggetti con gravi deficit sensoriali o nei gravissimi afasici, nonché nei soggetti pochissimo collaboranti, dal momento che tale batteria è modellata sul comportamento del paziente affetto da demenza di Alzheimer.
La classificazione descrittiva secondo il punteggio MODA comprende il deterioramento cognitivo lieve per valori superiori a 60, medio tra 40 e 60, grave per valori inferiori a 40.
Descrizione:
L’Alzheimer's disease assessment scale nasce nell’ambito della ricerca per determinare le caratteristiche dei sintomi cognitivi nella malattia dell’Alzheimer e non come strumento per la diagnosi.
Caratteristiche:
L'ADAS-Cog, preceduta da una breve conversazione con il paziente su argomenti neutrali, consiste di 12 test atti a valutare: la memoria a breve e medio termine (rievocazione di parole; riconoscimento di parole; apprendimento delle istruzioni di un test), l'orientamento temporale e spaziale, il linguaggio (abilità verbale, difficoltà di denominazione nel linguaggio spontaneo, comprensione del linguaggio parlato, denominazione di oggetti e dita, esecuzione di comandi), la prassia, l'attenzione e la concentrazione.
I punteggi dell'ADAS-Cog vanno da 0, che equivale ad assenza di errore ovvero di deficit, a un massimo di 70, che indica invece un deficit grave in tutti i test.

Nelle fasi avanzate della demenza, la grande maggioranza delle scale di valutazione delle funzioni cognitive e delle performace funzionali perdono la propria sensibilità nell'identificare ulteriori progressioni della malattia. Al fine di ottenere uno strumento in grado di differenziare le condizioni cognitive e funzionali dei pazienti che non possono essere testati tramite strumenti come il MMSE o il Barthel Index è stata elaborata la Bedford Alzheimer Nursing Severity Scale (BANSS).
Descrizione:
La Bedford Alzheimer Nursing Severity Scale consente di ottenere informazioni sulle condizioni cognitivo/funzionali del paziente finché quest'ultimo non raggiunge lo stato vegetativo.
Caratteristiche:
La BANSS fornisce informazioni sul grado di compromissione cognitiva (linguaggio e contatto oculare), funzionale (abbigliamento, alimentazione, deambulazione) e sulla presenza di sintomi patologici (alterazioni del ciclo sonno-veglia, rigidità muscolare/contratture). La compilazione della BANSS si esegue utilizzando le informazioni del personale di assistenza e l'esame obiettivo del paziente.
Il punteggio ottenuto oscilla tra 7 e 28 ed è direttamente proporzionale al livello di gravità della malattia.

Linee guida

Regione Toscana. Delirium: diagnosi, prevenzione e trattamento (2014). Linea Guida 103 del “National Clinical Guideline Centre for Acute and Chronic Conditions” - aggiornamento luglio 2011. Traduzione e adattamento a cura di Luigi Tonelli e Antonio Bavazzano.
Regione Toscana. La fragilità dell’anziano (2013)
Regione Toscana. Sindrome demenza: diagnosi e trattamento (2011)
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[1] Bortz WMN. Redefining human aging. J Am Geriatr Soc 1989;37:1092
[2] Basso C. Physical functional decline and aging. G GERONTOL 2004;52:446-449
[3] Lovell MA e Markesbery WR. Danno ossidativo al DNA in decadimento cognitivo lieve e malattia di Alzheimer in fase avanzata. Nucleic Acids Res. 2007; 35 (22): 7497-504.
[4] Butterfield DA e Sultana R. Redox individuazione proteomica di proteine cerebrali ossidativamente modificati nella malattia di Alzheimer e deterioramento cognitivo lieve: intuizioni la progressione di questa malattia demenza. J Alzheimer Dis. 2007 Agosto; 12 (1): 61-72.
[5] Mecocci P et al. Il danno ossidativo al DNA mitocondriale è aumentato nella malattia di Alzheimer. Ann Neurol. 1994 Novembre; 36 (5): 747-51.
[6] Schram MT et al. Marcatori sistemici di infiammazione e di declino cognitivo in età avanzata. J Am Soc Geriatr. 2007 Maggio; 55 (5): 708-16.
[7] Yaffe K et al. Endogeni livelli di ormoni sessuali e il rischio di declino cognitivo in un vecchio coorte biracial. Neurobiol Aging. 2007 Febbraio; 28 (2): 171-8.
[8] Rizzo MT e Leaver HA. Cervello morte delle cellule endoteliali: modalità, vie di segnalazione, e rilevanza per lo sviluppo neurale, l'omeostasi, e la malattia. Mol Neurobiol. 2010 Aug; 42 (1): 52-63.
[9] Debette S et al. Il grasso viscerale è associata con il volume del cervello più basso negli adulti di mezza età in buona salute. Ann Neurol. 2010 Aug; 68 (2): 136-44.
[10] Scarmeas N et al. Dieta mediterranea e decadimento cognitivo lieve. Arch Neurol. 2009 Febbraio; 66 (2): 216-25.
[11] Stine-Morrow EA et al. Gli effetti di uno stile di vita impegnato su vitalità cognitiva: un esperimento sul campo. Psychol Aging. 2008 Dec; 23 (4): 778-86.
[12] Atti AR et al. Cognitive Impairment dopo 60 Età: clinico e sociale Correlazioni nel "Progetto di Faenza". J Alzheimer Dis. 2010 6 agosto
[13] Whitson E et al. Prevalenza e modelli di deterioramento cognitivo comorbilità in bassa riabilitazione visiva per la malattia maculare. Arch Gerontol Geriatr. 2010 Mar-Apr; 50 (2): 209-12.
[14] Canzone F et al. Biomarcatori plasmatici di decadimento cognitivo lieve e malattia di Alzheimer. Brain Res Rev. 2009 ott; 61 (2): 69-80.