Report ISS. Anziani: una rigida suddivisione in categorie si scontra con una realtà più fluida. Pillola n.2

assistenza sociosanitaria anziani28/06/2021
Nel mese di marzo l’Istituto Superiore di sanità ha pubblicato il Rapporto ISS Covid-19 n. 6/2021 dal titolo Assistenza sociosanitaria residenziale agli anziani non autosufficienti: profili bioetici e biogiuridici (a cura del Gruppo di lavoro Bioetica ISS Covid-19), con l’obiettivo di proporre una riflessione etico-giuridica sulla tutela delle persone residenti all’interno dei presidi socio-sanitari attraverso la prospettiva dei diritti fondamentali.

Come è strutturato il Report ISS?

Nella prima parte, oltre a una descrizione del sistema nazionale di assistenza agli anziani non autosufficienti, vengono presi in esame i loro diritti con riferimento al sistema giuridico italiano. Inoltre, viene descritta e analizzata, dal punto di vista bioetico, la situazione di dipendenza della persona anziana, a partire dai principi e dalle priorità delineati nel 2006 dal Comitato Nazionale per la Bioetica. Nella seconda parte del documento invece vengono affrontate alcune tematiche di bioetica clinica relative al contesto dell’assistenza medica e infermieristica nelle strutture sanitarie residenziali. Infine viene proposta una Carta dei diritti dell’anziano con particolare riferimento alla “Carta Europea dei diritti e delle responsabilità delle persone anziane che hanno bisogno di cure a lungo termine” dell’AGE Platform Europe.


Il documento è molto complesso e contiene tanti spunti e riflessioni interessanti, perciò pensiamo di creare una serie di approfondimenti, come Pillole, su alcuni paragrafi.
Questo di oggi è una sintesi e commento del cap 2. sulle definizioni di anziano, grande anziano, soggetto fragile e anziano non autosufficiente.

Più si allunga la speranza di vita dell’uomo, meno rilevante diventa in campo medico stabilire una soglia oltre la quale si debba parlare di anzianità.

Per quanto il progredire della capacità della biomedicina rallenti l’invecchiamento e allunghi la sopravvivenza, inevitabilmente un limite fisiologico di performance fisiche e mentali per la vita umana esiste. Con questa premessa gli autori propongono una definizione di anzianità basata su un concetto dinamico.

Attualmente si considera anziana una persona ultra sessantacinquenne, ma è ormai necessario considerare che il notevole aumento della speranza di vita nei paesi occidentali va ben oltre gli 80 anni (Italia 85,2 anni per le donne e 80,8 per gli uomini). Si potrebbe pensare di spostare a 75 anni, e considerare quattro sottogruppi, con una classificazione più analitica: giovani anziani (64-74 anni), anziani (75-84 anni), grandi vecchi (85-99 anni) e centenari.

Gli autori suggeriscono di utilizzare una suddivisione più duttile degli anziani in soggetti che appartengono rispettivamente alla terza età (buone condizioni di salute, inserimento sociale, disponibilità di risorse) e alla quarta età (dipendenza da altri, decadimento fisico).

I grandi vecchi

Il progressivo incremento delle persone ultra 85enni ha oggi un impatto importante sul welfare. Occorre comprendere i problemi con cui queste persone si misurano nella vita di ogni giorno, caratterizzata dalla progressiva perdita di capacità, quindi da limitazioni di varia natura, che generano radicali cambiamenti del vivere quotidiano: peggioramento della salute fisica, riduzione dell’energia vitale, contrazione della vita di relazione e avvicinarsi della fine dell’esistenza.

La fragilità

Definito come stato di fisiologica maggior vulnerabilità legato all’invecchiamento e dovuto a una ridotta capacità dell’organismo di far fronte a situazioni di stress come le malattie acute, la fragilità condiziona un significativo peggioramento della qualità della vita e costituisce un fattore importante di disabilità. La valutazione della fragilità è indispensabile per la prevenzione delle future disabilità individuali, ma anche per stabilire le priorità rispetto agli interventi di salute pubblica nelle persone a maggior rischio.

Kenneth Rockwood propone il Frailty Index, un punteggio che si basa sull’idea che la fragilità sia uno stato di disorganizzazione caotica dei sistemi fisiologici, stimabile valutando lo stato funzionale, le malattie, i deficit fisici e cognitivi, i fattori di rischio psicosociali e le sindromi geriatriche. E’ però necessario considerare che questi fattori possono essere complicati da problematiche socio-economiche, che devono essere considerate insieme al punto di vista clinico.

Gli autori del Gruppo di lavoro Bioetica ISS Covid-19 sottolineano anche che l’eventuale difficoltà di relazione con l’anziano fragile non giustifica, in nessun caso, una compromissione né un ridimensionamento della valenza etica dei processi di cura che lo riguardano, né la mancata tutela dei suoi diritti. Le relazioni rappresentano bisogni essenziali per gli ospiti di strutture residenziali, che devono proporsi sempre come luoghi aperti al territorio e di interscambio relazionale con esso. La fragilità è fortemente legata, come si legge, a variabili sociali. La solitudine e l’isolamento sociale possono pregiudicare le capacità di autogestione e di autodifesa, nonché il mantenimento delle capacità funzionali, lo stato cognitivo e la domanda sanitaria: questi aspetti devono dunque essere attentamente considerati dall’approccio generale del sistema.

Anziano autosufficiente e non autosufficiente

La definizione dovrebbe essere sempre modulata in relazione alle esigenze della persona.
I luoghi maggiormente destinati ad anziani autosufficienti sono le case famiglia, le case albergo, le residenze sociali assistite e i centri diurni, mentre le Residenze Sanitarie Assistite e le case protette sono più indicate per gli anziani non autosufficienti.

In realtà in molte case di riposo si trovano oggi ospitate persone con demenza, e un numero cospicuo di persone autosufficienti, nonostante non siano questi i luoghi indicati per la loro assistenza.
Per le persone autosufficienti spesso si tratta di anziani la cui fragilità è di tipo sociale, relazionale o economico e per i quali sarebbe auspicabile proporre soluzioni domiciliari.

Gli autori auspicano che il sistema che governa e modula l’assistenza delle persone non autosufficienti venga profondamente ripensato a livello di sanità pubblica. Non esiste una stima ufficiale di quante siano le persone non autosufficienti in Italia.

Dovremmo cercare di rispondere alle nuove esigenze della persona considerandola inserita nel luogo ove vive, tenendo presente che l’istituzionalizzazione costituisce un importante fattore di rischio per il decadimento generale dell’anziano, in quanto comporta la perdita dei legami col proprio ambiente domestico, familiare e amicale.

Commento al cap. 2 del Rapporto ISS sull'assistenza agli anziani

La complessità dell’argomento affrontato dal documento emerge già dal tentativo di stabilire delle categorie, che possano essere esaustive di tutti gli aspetti della vecchiaia e della persona anziana non più in grado di provvedere a se stessa.
Dividere la popolazione in giovani anziani, anziani, grandi vecchi e centenari non può essere sufficiente, un grande vecchio potrebbe avere un livello di autosufficienza migliore di un giovane anziano disabile, lo stesso livello di non autosufficienza può essere aggravato da fattori sociali, come l’isolamento, o economici.

Chi è veramente vecchio? Chi è realmente autosufficiente o quanto è non autosufficiente? Come attuare delle scelte senza contemplare questa complessità?

Nei servizi messi a disposizione talvolta c’è come una netta distinzione tra ciò che può essere adeguato per anziani autosufficienti, e ciò che viene offerto alle persone non autosufficienti. Rimane un vuoto nelle innumerevoli sfumature intermedie, che si risolve quasi inevitabilmente nell’istituzionalizzazione, con i rischi che essa comporta: segregazione, isolamento, restrizioni, etc. Sarebbe utile proseguire nella diversificazione delle offerte da parte dei servizi, anche tenendo conto dell’agenda della persona, del vissuto e delle aspettative rispetto al suo bisogno.
Scoprendo che spesso fare di più, non è fare sempre meglio.


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